Libre Elección
PPRO100118
PROTECCION 1000 18
Puntuación del plan 1,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : PPRO100118 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.96 VA 2.40 UF
0.96 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.79 VA
2.27 VA
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.68 VA 1.70 UF
0.68 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
0.68 VA
0.68 VA 25.62 UF
1.79 VA
0.68 VA
0.68 VA 2.24 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.34 UF
1.19 UF 1.19 UF
0.75 VA
70 2.27 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
AMBULATORIAS
Procedimientos (1.a)
Kinesiología
Día Cama Psiquiatría
70
Fonoaudiología
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis y Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
PRESTACIONES
Drogas Biológicas (2.e)
Materiales e Insumos Clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
PROTECCION 1000 18
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
Box Ambulatorio (2.b)
50
Traslados Médicos (1.d)
Optica (1.h)
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación
y topes del plan y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
50
Sin Tope
Sin Tope
50
40
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
FUN Nº:
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (1.c)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.96 VA 2.40 UF
0.96 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.79 VA
2.27 VA
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.68 VA 1.70 UF
0.68 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
0.68 VA
0.68 VA 25.62 UF
1.79 VA
0.68 VA
0.68 VA 2.24 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.34 UF
1.19 UF 1.19 UF
0.75 VA
70 2.27 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
AMBULATORIAS
Procedimientos (1.a)
Kinesiología
Día Cama Psiquiatría
70
Fonoaudiología
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis y Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
PRESTACIONES
Drogas Biológicas (2.e)
Materiales e Insumos Clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
PROTECCION 1000 18
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
Box Ambulatorio (2.b)
50
Traslados Médicos (1.d)
Optica (1.h)
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación
y topes del plan y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
50
Sin Tope
Sin Tope
50
40
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
FUN Nº:
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (1.c)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:PROTECCION 1000 18
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
Contratante
80 y más
65 a menos de 70
PPRO100118
Cargas
55 a menos de 60
10 a menos de 15
75 a menos de 80
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
0 a menos de 2
5 a menos de 10
35 a menos de 40
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
20 a menos de 25
60 a menos de 65
45 a menos de 50
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
40 a menos de 45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
15 a menos de 20
50 a menos de 55
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:PROTECCION 1000 18
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
Contratante
80 y más
65 a menos de 70
PPRO100118
Cargas
55 a menos de 60
10 a menos de 15
75 a menos de 80
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
0 a menos de 2
5 a menos de 10
35 a menos de 40
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
20 a menos de 25
60 a menos de 65
45 a menos de 50
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
40 a menos de 45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
15 a menos de 20
50 a menos de 55
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al
año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.),
entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos
inclusive.
2.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.e) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-
diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries
de una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al
año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.),
entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos
inclusive.
2.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.e) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-
diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries
de una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.