Libre Elección
PPRO100714
PROTECCION 1000
Puntuación del plan 1,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : PPRO100714 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº:
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.63 VA
2.25 VA
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
1.02 VA
0.65 VA
0.65 VA 2.15 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.34 UF
2.84 VA 1.13 UF
0.75 VA
70 2.25 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40
Fonoaudiología
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1.e)
70Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
Procedimientos
50
Traslados Médicos (1.d)
50
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
PROTECCION 1000
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
Materiales e insumos clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
Quimioterapia (1.c)
AMBULATORIAS
Kinesiología
PRESTACIONES
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Optica (1.h)
Box Ambulatorio (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
1.00
50
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº:
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.63 VA
2.25 VA
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
1.02 VA
0.65 VA
0.65 VA 2.15 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.34 UF
2.84 VA 1.13 UF
0.75 VA
70 2.25 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40
Fonoaudiología
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1.e)
70Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
Procedimientos
50
Traslados Médicos (1.d)
50
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
PROTECCION 1000
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
Materiales e insumos clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
Quimioterapia (1.c)
AMBULATORIAS
Kinesiología
PRESTACIONES
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Optica (1.h)
Box Ambulatorio (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
1.00
50
PROTECCION 1000
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar
Fecha : Nombre : Contratante
Rut :
1.- Coberturas
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad,
exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas
para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PPRO100714
Contratante Cargas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la
referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería
del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias
Isapre CruzBlanca - 31
80 y más
Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la
cotización.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos,
que se utilice por menos de 4 horas.
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario
a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado),
o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
5 a menos de 10
35 a menos de 40
55 a menos de 60
10 a menos de 15
60 a menos de 65
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten
caries de una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del
contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
20 a menos de 25
75 a menos de 80
65 a menos de 70
3.b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la
cotización.
15 a menos de 20
50 a menos de 55
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
40 a menos de 45
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar
Fecha : Nombre : Contratante
Rut :
1.- Coberturas
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad,
exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas
para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PPRO100714
Contratante Cargas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la
referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería
del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias
Isapre CruzBlanca - 31
80 y más
Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la
cotización.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos,
que se utilice por menos de 4 horas.
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario
a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado),
o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
5 a menos de 10
35 a menos de 40
55 a menos de 60
10 a menos de 15
60 a menos de 65
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten
caries de una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del
contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
20 a menos de 25
75 a menos de 80
65 a menos de 70
3.b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la
cotización.
15 a menos de 20
50 a menos de 55
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
40 a menos de 45
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar