Libre Elección
PPRO100716
PROTECCION 1000
Puntuación del plan 1,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : PPRO100716 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.79 VA
2.27 VA
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
1.12 VA
0.65 VA
0.65 VA 2.15 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.34 UF
2.84 VA 1.13 UF
0.75 VA
70 2.27 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00 VA
Procedimientos
Fonoaudiología
50
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría
70Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
PROTECCION 1000
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
Materiales e insumos clínicos (1.i)
Visita por médico interconsultor (1.b)
50
Traslados Médicos (1.d)
AMBULATORIAS
Kinesiología
PRESTACIONES
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Optica (1.h)
Box Ambulatorio (2.b)
50
Sin Tope
Sin Tope
40
FUN Nº:
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (1.c)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.79 VA
2.27 VA
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
1.12 VA
0.65 VA
0.65 VA 2.15 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.34 UF
2.84 VA 1.13 UF
0.75 VA
70 2.27 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00 VA
Procedimientos
Fonoaudiología
50
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría
70Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.j)
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
PROTECCION 1000
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
Materiales e insumos clínicos (1.i)
Visita por médico interconsultor (1.b)
50
Traslados Médicos (1.d)
AMBULATORIAS
Kinesiología
PRESTACIONES
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Optica (1.h)
Box Ambulatorio (2.b)
50
Sin Tope
Sin Tope
40
FUN Nº:
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (1.c)
PROTECCION 1000
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar
Fecha : Nombre : Contratante
Rut :
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PPRO100716
Cargas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el
Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso
que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes,
para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias
Isapre CruzBlanca - 31
80 y más
Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
Contratante
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
5 a menos de 10
35 a menos de 40
55 a menos de 60
10 a menos de 15
60 a menos de 65
45 a menos de 50
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de
una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
20 a menos de 25
75 a menos de 80
65 a menos de 70
3.b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
15 a menos de 20
50 a menos de 55
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
40 a menos de 45
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar
Fecha : Nombre : Contratante
Rut :
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PPRO100716
Cargas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el
Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso
que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes,
para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias
Isapre CruzBlanca - 31
80 y más
Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
Contratante
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
5 a menos de 10
35 a menos de 40
55 a menos de 60
10 a menos de 15
60 a menos de 65
45 a menos de 50
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de
una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
20 a menos de 25
75 a menos de 80
65 a menos de 70
3.b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
15 a menos de 20
50 a menos de 55
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
40 a menos de 45
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar