Libre Elección
PPRO101211
PROTECCION 1000
Puntuación del plan 1,5
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : PPRO101211 NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatologia 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos 1i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.48 VA
2.25 VA
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.75 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
0.93 VA
0.65 VA
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF
0.34 UF
3.15 VA 1.26 UF
Cobertura internacional
OTRAS COBERTURAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista 1j)
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Procedimientos
Fonoaudiología
Medicamentos ambulatorios (1g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
50Optica (1h)
Psiquiatría Ambulatoria
50
Día Cama Clínica de Recuperación
70
50
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Box Ambulatorio (2b)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatologia
Procedimientos (1a)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PROTECCION 1000
TIPO DE PLAN :
FUN Nº:
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2c)
70
Materiales e insumos clínicos 1i)
Honorarios médicos quirurgicos
Visita por médico tratante ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
PRESTACIONES
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
Kinesiología
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f )
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
INDIVIDUAL GRUPAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Histopatologia 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF
0.91 VA
Medicamentos 1i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.48 VA
2.25 VA
0.80 VA
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.65 VA 1.63 UF
0.65 VA
0.53 VA
0.75 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
1.58 VA
1.58 VA 25.62 UF
0.93 VA
0.65 VA
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF
0.34 UF
3.15 VA 1.26 UF
Cobertura internacional
OTRAS COBERTURAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista 1j)
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Procedimientos
Fonoaudiología
Medicamentos ambulatorios (1g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
50Optica (1h)
Psiquiatría Ambulatoria
50
Día Cama Clínica de Recuperación
70
50
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Box Ambulatorio (2b)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatologia
Procedimientos (1a)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PROTECCION 1000
TIPO DE PLAN :
FUN Nº:
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2c)
70
Materiales e insumos clínicos 1i)
Honorarios médicos quirurgicos
Visita por médico tratante ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
PRESTACIONES
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
Kinesiología
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f )
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
i) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento. ”
j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35
años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores
de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias
_______________________________________
0.68
0.68
0.55
5.50
4.50
1.10
1.30
2.40
3.10
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.45
1.75
Firma Isapre
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.- Coberturas
Firma del Afiliado
80 y más
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PROTECCION 1000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
5.50
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la
hospitalización.
Tope General por Beneficiario en UF 1500
Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 20Identificación Única del Arancel
_______________________________________
70 a menos de 75
75 a menos de 80
15 a menos de 20
4.30
1.00
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según composición del grupo familiar
0.63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
50 a menos de 55
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre
0.80
5 a menos de 10
0.55
Contratante Cargas
10 a menos de 15
65 a menos de 70
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
60 a menos de 65
40 a menos de 45
45 a menos de 50
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
i) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento. ”
j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35
años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores
de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias
_______________________________________
0.68
0.68
0.55
5.50
4.50
1.10
1.30
2.40
3.10
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.45
1.75
Firma Isapre
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.- Coberturas
Firma del Afiliado
80 y más
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PROTECCION 1000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
5.50
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la
hospitalización.
Tope General por Beneficiario en UF 1500
Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 20Identificación Única del Arancel
_______________________________________
70 a menos de 75
75 a menos de 80
15 a menos de 20
4.30
1.00
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según composición del grupo familiar
0.63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
50 a menos de 55
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre
0.80
5 a menos de 10
0.55
Contratante Cargas
10 a menos de 15
65 a menos de 70
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
60 a menos de 65
40 a menos de 45
45 a menos de 50