Preferente
PTAL01606A
TOP ALEMANA 1-A
Puntuación del plan 8,1
Plan no comercializable
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 2.00
90 2.00
90 7.20
Kinesiterapia
90 13.50
90 13.95
Día cama Psiquiatría (d) 90 30.38 30.38
90 8.10 30.38
90 54.00 54.00
70 1.40
70 1.40
70 1.40
70 2.10
70 0.60 3.01
70 0.60 3.01
90 7.20
70 2.59
Dia Cama
Derecho de Pabellón
70 2.10 5.25
70 2.10 2.73
70 2.80
70 2.10
Medicamentos Ambulatorios ( i ) 70 0.70
70 3.99 1.60
70 10.50
70 10.85
Atenciones de Urgencia (excepto consulta urgencia)
Consulta Medica
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Laboratorio
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
70% Clinica las Condes 60% Clinica Las Nieves
Honorarios Médicos Ambulatorios
Kinesiterapia
Prótesis
Traslados (g)
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos (c )
Psiquiatría Ambulatoria
70% Sin Tope en Clínica Alemana
90% Staff C. A. Con convenio Preferente
ISAPRE CRUZ BLANCA
90 % LIBRE ELECCION Clinica Santa
María
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Rayos
Fonoaudiologia
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
30 días
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
Traslados (g)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Prestaciones Ambulatorias
Sólo cobertura libre elección
Día Cama Clinica de Recuperacion
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Psicología Ambulatoria
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
Sólo cobertura libre elección
Habitación Individual
Clínica Alemana de Santiago
90% Staff C. A. Con convenio Preferente
ISAPRE CRUZ BLANCA
90% Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
Clínica Alemana de Santiago
90% Sin Tope
Prótesis
70% Clinica las Condes
60% Clinica Las NievesDrogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
TIPO DE PLAN :
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante
Rayos
7 días
90 % LIBRE ELECCION
Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Derecho de Pabellón
Día Cama
Procedimientos (c) Clinica Santa
María
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario
de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra
a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del
representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Plan Top Alemana 1-APTAL01606ACODIGO DE PLAN :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante
o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Optica (f)
Otras Prestaciones
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
Sólo cobertura libre elección
Tiempos de Espera:
NOTAS EXPLICATIVAS
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Sólo cobertura libre elección
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 2.00
90 2.00
90 7.20
Kinesiterapia
90 13.50
90 13.95
Día cama Psiquiatría (d) 90 30.38 30.38
90 8.10 30.38
90 54.00 54.00
70 1.40
70 1.40
70 1.40
70 2.10
70 0.60 3.01
70 0.60 3.01
90 7.20
70 2.59
Dia Cama
Derecho de Pabellón
70 2.10 5.25
70 2.10 2.73
70 2.80
70 2.10
Medicamentos Ambulatorios ( i ) 70 0.70
70 3.99 1.60
70 10.50
70 10.85
Atenciones de Urgencia (excepto consulta urgencia)
Consulta Medica
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Laboratorio
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
70% Clinica las Condes 60% Clinica Las Nieves
Honorarios Médicos Ambulatorios
Kinesiterapia
Prótesis
Traslados (g)
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos (c )
Psiquiatría Ambulatoria
70% Sin Tope en Clínica Alemana
90% Staff C. A. Con convenio Preferente
ISAPRE CRUZ BLANCA
90 % LIBRE ELECCION Clinica Santa
María
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Rayos
Fonoaudiologia
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
30 días
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
Traslados (g)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Prestaciones Ambulatorias
Sólo cobertura libre elección
Día Cama Clinica de Recuperacion
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Psicología Ambulatoria
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis, traslados y atención dental.
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
Sólo cobertura libre elección
Habitación Individual
Clínica Alemana de Santiago
90% Staff C. A. Con convenio Preferente
ISAPRE CRUZ BLANCA
90% Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
Clínica Alemana de Santiago
90% Sin Tope
Prótesis
70% Clinica las Condes
60% Clinica Las NievesDrogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
TIPO DE PLAN :
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante
Rayos
7 días
90 % LIBRE ELECCION
Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Derecho de Pabellón
Día Cama
Procedimientos (c) Clinica Santa
María
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario
de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra
a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del
representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Plan Top Alemana 1-APTAL01606ACODIGO DE PLAN :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante
o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Optica (f)
Otras Prestaciones
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
Sólo cobertura libre elección
Tiempos de Espera:
NOTAS EXPLICATIVAS
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Sólo cobertura libre elección
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
1.80 2.70 1.35 1.90 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50 Unidad
3.60 3.70 3.30 3.00 Cont/ carga legal Carga medica
4.20 3.80 3.95 3.50 Sin Tope 2120 UF
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.50
Precio Base Plan de Salud Complemetario en UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
UF
Nombre :Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
80 y mas
20 a menos de 25
10 a menos de 15
Edad (Años)
0 a menos de 2
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Cargas
50 a menos de 55
60 a menos de 65
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
75 a menos de 80
40 a menos de 45
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
65 a menos de 70
70 a menos de 75
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cotizante
15 a menos de 20
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
1.80 2.70 1.35 1.90 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50 Unidad
3.60 3.70 3.30 3.00 Cont/ carga legal Carga medica
4.20 3.80 3.95 3.50 Sin Tope 2120 UF
4.80 4.50 4.50 4.50
5.20 4.50 5.20 4.50
Precio Base Plan de Salud Complemetario en UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
UF
Nombre :Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
80 y mas
20 a menos de 25
10 a menos de 15
Edad (Años)
0 a menos de 2
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Cargas
50 a menos de 55
60 a menos de 65
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
75 a menos de 80
40 a menos de 45
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
65 a menos de 70
70 a menos de 75
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cotizante
15 a menos de 20