Preferente
PTAL02606A
TOP ALEMANA 2-A
Puntuación del plan 7,5
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,80
90 1,80
90 5,76
90 1,96
90 10,80
90 5,85
90 27,00 27,00
90 7,20 27,00
90 54,00 54,00
70 1,01
70 1,01
70 1,01
70 1,51
70 0,60 3,01
70 0,60 3,01
90 5,76
70 1,96
70 1,54 3,85
70 1,54 2,00
70 1,75
70 1,54
70 0,70
70 3,99 1,60
70 8,40
70 4,55
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00 Unidad
4,20 3,80 3,95 3,50 Cont/ carga legal Carga medica
4,80 4,50 4,50 4,50 Sin Tope 1970 UF
5,20 4,50 5,20 4,50
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales
del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
CODIGO DE PLAN : PTAL02606A Plan Top Alemana 2-A
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Visita Médico Tratante
90% Staff C. A. En convenio Preferente
Clínica Santa María
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (c)
Día Cama 90 % LIBRE ELECCION 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Laboratorio
60% Clínica las Condes Habitación Individual
Rayos
Kinesiterapia
Clínica Alemana de Santiago
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h) 50% Clínica Las Nieves
Medicamentos en Hospitalización
Prótesis
Traslados (g)
Día cama Psiquiatría (d)
Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope
Consulta Oftalmológica Clínica Alemana de Santiago
Consulta Urgencia (e)
Honorarios Médicos Ambulatorios 70% Staff C. A. En convenio Preferente
Clínica Santa María
Procedimientos (c )
Día Cama
90 % LIBRE ELECCION 60% Clínica las Condes 50% Clínica
Las Nieves
70% Sin TopeDrogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Derecho de Pabellón Clínica Alemana de Santiago
Laboratorio Clínica Alemana de Santiago
Medicamentos Ambulatorios ( i )
Otras Prestaciones
Kinesiterapia Sólo cobertura libre elección
Fonoaudiología
Rayos 70% Sin Tope
Óptica (f)
Prótesis
Traslados (g)
Atenciones de Urgencia(excepto medicamentos
ambulatorios) 70 % Sin Tope Clínica Alemana de Santiago
Tiempos de Espera:
Consulta Medica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
C.A = Médicos Staff Clínica Alemana en Convenio
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los ítems afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada
una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre
elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
Edad (Años) Cotizante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
40 a menos de 45
50 a menos de 55
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
45 a menos de 50 según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
70 a menos de 75 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
55 a menos de 60 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
UF
75 a menos de 80
80 y mas El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,80
90 1,80
90 5,76
90 1,96
90 10,80
90 5,85
90 27,00 27,00
90 7,20 27,00
90 54,00 54,00
70 1,01
70 1,01
70 1,01
70 1,51
70 0,60 3,01
70 0,60 3,01
90 5,76
70 1,96
70 1,54 3,85
70 1,54 2,00
70 1,75
70 1,54
70 0,70
70 3,99 1,60
70 8,40
70 4,55
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50
3,60 3,70 3,30 3,00 Unidad
4,20 3,80 3,95 3,50 Cont/ carga legal Carga medica
4,80 4,50 4,50 4,50 Sin Tope 1970 UF
5,20 4,50 5,20 4,50
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales
del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
CODIGO DE PLAN : PTAL02606A Plan Top Alemana 2-A
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Visita Médico Tratante
90% Staff C. A. En convenio Preferente
Clínica Santa María
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (c)
Día Cama 90 % LIBRE ELECCION 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Laboratorio
60% Clínica las Condes Habitación Individual
Rayos
Kinesiterapia
Clínica Alemana de Santiago
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h) 50% Clínica Las Nieves
Medicamentos en Hospitalización
Prótesis
Traslados (g)
Día cama Psiquiatría (d)
Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70% Sin Tope
Consulta Oftalmológica Clínica Alemana de Santiago
Consulta Urgencia (e)
Honorarios Médicos Ambulatorios 70% Staff C. A. En convenio Preferente
Clínica Santa María
Procedimientos (c )
Día Cama
90 % LIBRE ELECCION 60% Clínica las Condes 50% Clínica
Las Nieves
70% Sin TopeDrogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Derecho de Pabellón Clínica Alemana de Santiago
Laboratorio Clínica Alemana de Santiago
Medicamentos Ambulatorios ( i )
Otras Prestaciones
Kinesiterapia Sólo cobertura libre elección
Fonoaudiología
Rayos 70% Sin Tope
Óptica (f)
Prótesis
Traslados (g)
Atenciones de Urgencia(excepto medicamentos
ambulatorios) 70 % Sin Tope Clínica Alemana de Santiago
Tiempos de Espera:
Consulta Medica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis, traslados y atención dental.
C.A = Médicos Staff Clínica Alemana en Convenio
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los ítems afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada
una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre
elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
Edad (Años) Cotizante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
40 a menos de 45
50 a menos de 55
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
45 a menos de 50 según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
70 a menos de 75 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
55 a menos de 60 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
UF
75 a menos de 80
80 y mas El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.