Preferente
PTOL330122
ON PROTECCIÓN TOLTÉN 330 122
Puntuación del plan 5,6
Plan no comercializable
ON PROTECCIÓN TOLTÉN 330 122
PTOL330122 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Toltén (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Hospital Clínico U. de Chile
Clínica Dávila
(1.a.2) Sin Tope
90%
5,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2,0 VA
Derecho de Pabellón 5,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,7 VA
Exámenes de Histopatología 1,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,8 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,2 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,1 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e)
Drogas Biológicas (2.f) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 1000 UF 25,0 UF 250 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
AMBULATORIAS
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 90% Sin Tope Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
Sin Tope
90%
1,0 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica
Alemana de Valdivia, Clínica Alemana de
Temuco
(1.a.1)
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa
Santiago, Hospital Clínico U. de
Chile, Clínica Dávila
(1.a.1)
1,0 UF
Consulta oftalmológica 1,0 UF
Exámenes de Laboratorio 2,1 VA
Exámenes de Histopatología 2,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5,6 VA
Procedimientos (1.c) 2,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,0 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1,4 VA
Atención integral y Consulta de nutricionista (1.l) 2,0 VA 7 UF
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 4,0 VA
Prótesis y órtesis 2,2 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Radioterapia 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 1000 UF 2,0 VA 250 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura hospitalaria 25,0 UF 250 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 90%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la cobertura libre elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
90%
3,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,1 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 1,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Hospital del Profesor
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Hospital del Profesor
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PTOL330122 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Toltén (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Hospital Clínico U. de Chile
Clínica Dávila
(1.a.2) Sin Tope
90%
5,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2,0 VA
Derecho de Pabellón 5,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,7 VA
Exámenes de Histopatología 1,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,8 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,2 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,1 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e)
Drogas Biológicas (2.f) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 1000 UF 25,0 UF 250 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
AMBULATORIAS
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 90% Sin Tope Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
Sin Tope
90%
1,0 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope
Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica
Alemana de Valdivia, Clínica Alemana de
Temuco
(1.a.1)
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa
Santiago, Hospital Clínico U. de
Chile, Clínica Dávila
(1.a.1)
1,0 UF
Consulta oftalmológica 1,0 UF
Exámenes de Laboratorio 2,1 VA
Exámenes de Histopatología 2,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5,6 VA
Procedimientos (1.c) 2,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,0 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1,4 VA
Atención integral y Consulta de nutricionista (1.l) 2,0 VA 7 UF
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 4,0 VA
Prótesis y órtesis 2,2 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Radioterapia 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 1000 UF 2,0 VA 250 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura hospitalaria 25,0 UF 250 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 90%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la cobertura libre elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
90%
3,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,1 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 1,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Hospital del Profesor
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Hospital del Profesor
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON PROTECCIÓN TOLTÉN 330 122
PTOL330122
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON PROTECCIÓN TOLTÉN 330 122
PTOL330122
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)