I. DISPOSICIONES GENERALES II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO NOMBRE: TIPO DE PLAN:INDIVIDUAL :MATRIMONIAL % Bonif.Máx.Bonif.% Bonif.TopeMáx.Bonif. Valor RealUFV. ArancelAño/Benef/UFValor RealBonificaciónAño/Benef/$ 2,55Por evento 0,501,20 0,501,20 0,501,05$ 200000 0,90$ 150000 0,90$ 170000 $ 32000 0,500,70Sin tope$ 20000 0,501,25Sin tope$ 36000 0,25 0,510,5170%Sin tope$ 15000 0,5050%Sin tope$ 200000 0,50 2,7070%$150.000 Atención dental RED CMF Atenciones de Urgencia (excepto consulta)a.6)85%Sin Tope en Prestadores de la RED CMF 2(**) a.4) Las coberturas asociados a otras prestaciones, deberan ser autorizadas por su Medico de Familia. a.5) De acuerdo a la letra G explicitada en el documento "Condiciones y Características de la Oferta Preferente" HombreMujerHombreMujer 1,751,751,751,75 0,950,800,950,80 0,650,550,650,55 0,550,550,550,55 0,600,700,550,65Precio Base Plan de Salud Complemetario 0,601,400,551,15en UF 0,802,150,601,55 1,002,650,751,90Precio Total Plan de Salud Complemetario 1,252,550,901,75 1,352,251,001,55(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF 1,602,451,201,70 1,802,701,351,90 2,403,001,852,05 3,103,502,652,50Carga Méd. 3,603,703,303,00750 UF 4,203,803,953,50 4,804,504,504,50Unidad 5,204,505,204,50 Centro Medico Familiar :Santiago CentroMaipuIndependenciaSan BernardoPuente e) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón. a.5) 70% Sin Tope Consulta Psiquiatria Laboratorio Medicamentos en Hospitalizacion Nombre :Nombre : 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Contratante / Carga Legal Consulta Médica en los Centros Médicos ISAPRE CRUZ BLANCA Día Cama Psiquiatria (c) Laboratorio Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas (c) PRESTACIONES AMBULATORIAS a.2) Visita Médico Tratante Honorarios Médicos Quirúrgicos $ 200000 Visita Interconsultor(b) IGUAL A % DE BONIFICACIÓN ARANCEL FONASA NIVEL 1 MODALIDAD LIBRE ELECCION b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Edad (Años)Contratante g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N' 536 La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado. Cargas c) El tope anual indicado parapsiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos. Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas", tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de libre elección. d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente. f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Prestadores Red CMF 2 (*) Hospital Clínico Universidad Católica; Hospital Parroquial de San Bernardo; Hospital Clínico José Joaquín Aguirre; Clínica Hospital del Profesor; Clinica Providencia; Clínica Central; Clinica Madre e Hijo Tiempos máximos de Espera:Consulta Médica 10 díasIntervenciones quirúrgicas a.1)Las hospitalizaciones se realizan en el prestador definido en la RED CMF de su plan de Salud Complementario y con la autorización de su Médico de Familia, de acuerdo a la letra G explicitada en el documento "Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente". a.3) La cobertura de medicamentos ambulatorios en esta modalidad sólo rige con indicación o receta del médico de Familia, este descuento es aplicable en Farmacias Salco Brand, al momento de la compra presentando la receta y credencial del afiliado. Se cubrirá un máximo de 10 recetas al año por beneficiario por un máximo de 30 días de tratamiento cada vez. En esta cobertura no están incluídos los medicamentos para tratamientos de patología crónica como Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus. a.2) Las Coberturas correspondientes a la atencion ambulatoria, con los copagos indicados, se otorga en el Centro Médico Familiar designado por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A y/o en los prestadores indicados o autorizados por su Médico de Familia, El copago de prestaciones ambulatorias bajo esta modalidad se deberá enterar directamente en el Centro Médico Familiar al momento de requerir las atenciones. Este copago en Atenciones de Urgencia se cancela directamente en el prestador además del copago específico por la "Consulta de urgencia". NOTAS EXPLICATIVAS Cualquier prestacion que se realice fuera de la Red, sin autorizacion de su Medico de Familia, no estara afecta a bonificacion Preferencial. Prótesis Día Cama Clinica de Recuperacion Medicamentos Ambulatorios f) Traslados Optica(g) OTRAS PRESTACIONES a.4) Kinesiterapia Día Cama Rayos Fonoaudiologia Dia Cama Consulta Urgencia (d) Rayos Derecho de Pabellón Consulta Domicilio Procedimientos(e) Honorarios Médicos Ambulatorios NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional. El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones. Tope Bonificación Consulta Psicologia$ 3000IGUAL A % DE BONIFICACIÓN ARANCEL FONASA NIVEL 1 MODALIDAD LIBRE ELECCION Consulta Especialidad Derivada Derecho de Pabellón Procedimientos 50% CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL N° FUN __________________________________________FECHA _____________________________________ Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago. LUGAR___________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________ CODIGO DE PLAN:MEDICINA FAMILIAR PLUS 204RPLUF20485 LIBRE ELECCIONCOBERTURA PREFERENCIAL CENTRO MEDICO FAMILIAR (a) PRESTACIONES HOSPITALARIAS a.1) 10 a menos de 15 50 a menos de 55 Tope General por Beneficiario Copago Fijo $ 3000 $ 1500 $ 2000 $ 4000 70% Sin Tope en Prestadores de la RED CMF 2(*) 1500 UF 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 en UF según composición del grupo familiar del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) 55 a menos de 60 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 80 y mas Nombre del ArancelEl arancel de prestaciones podra ser reajustado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.ISAPRE CRUZ BLANCA -30$ Lasgarantías Explicitas enSalud (GES)se otorgaránexclusivamente através delos prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 15 a menos de 20 Prestadores Red CMF 2 (**) Hospital Clínico Universidad Católica;Hospital Parroquial de San Bernardo; Hospital Clínico José Joaquín Aguirre; Clínica Hospital del Profesor. 50% 50% 70%a.3)- Convenio de descuento en medicamentos 0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN MEDICINA FAMILIAR: Tope mensual Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia tope mensual 03 días 4 días Exámenes Proc. diagnósticos y Terapéuticos a,7)-El copago de prestaciones hospitalizadas se cancela directamente en el Centro Médico Familiar y su monto varia de acuerdo a lo siguiente: Costo total de la cuenta de hospitalización menor o igual a $300.000.- Copago $20.000; entre $300.001 a $ $700.000 Copago $ 40.000.-; sobre $700.001.- Copago $60.000.- Copago único y total Copago Fijo en prestadores de la Red CMF 2(*) a.7) $ 20.000.- ; $40.000.- ; $60.000 a.6) Las atenciones de Urgencia(ambulatorias u hospitalizadas), deben efectuarse en el prestador definido por la red de su plan. Para acceder a la cobertura preferente en el prestador individualizado en el Plan de salud Complementario , será requisito haber sido derivado por su Medico de Familia ò dar aviso dentro de las 12 hrs. de ocurrida la urgencia en horario habil y hasta 48 hrs. en horario inhabil, llamando a ISAPRE CRUZ BLANCA, Call Center Centro Medico de Familia al Fono :600-2524120 85%Copago Fijo en Prestadores de la RED CMF 2(*) $8.000 40% UCO