Libre Elección
RPRO400012
PROTECCION R4000
Puntuación del plan 1,8
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : RPRO400012 NOMBRE :
% de
Bonificación
Día cama 4.67 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 9.34 UF
Día cama cuidados intermedios 9.34 UF
Derecho de Pabellón 3.15 VA
Exámenes de laboratorio 0.91 VA
1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.12 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.50 VA
Kinesiología 1.61 VA 4.03 UF
1.61 VA
Medicamentos (1.j) 31.11 UF
10.37 UF
2.95 VA
1.05 UF
1.05 UF
4.10 VA 73.06 UF
1.59 VA
2.65 VA
2.50 VA
0.65 VA
0.72 VA
0.80 VA
1.07 VA
1.15 VA 2.88 UF
1.15 VA
2.11 VA
3.34 VA
3.15 VA
2.05 VA 2.66 UF
2.93 VA
2.93 VA 52.19 UF
1.27 VA
1.15 VA
2.00 VA 2.00 UF
2.00 VA 2.00 UF
4.67 VA 17.51 UF
2.80 VA 10.50 UF
4.67 VA 17.51 UF
25 7.78 UF
2.91 UF
1.22 VA 0.49 UF
Cobertura internacional
Histopatología
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista (1.k)
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Procedimientos (1a)
Fonoaudiología
50
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
50
Optica (1h)
Psiquiatría Ambulatoria 50
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Box Ambulatorio (2b)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
PRESTACIONES
Procedimientos (1a)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLAN PROTECCION R4000
TIPO DE PLAN :
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
Kinesiología
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2c)
70
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f )
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificaciòn y topes de la Libre Elección, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la
letra b) del articulo 10º de las Condiciones generales del contrato de salud previsional. En caso de documentos y/o componentes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos al inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
Materiales e insumos clínicos (1.j)
Honorarios médicos quirurgicos
Visita por médico tratante ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
INDIVIDUAL FUN Nº:
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
% de
Bonificación
Día cama 4.67 VA
Día cama cuidados intensivos o coronarios 9.34 UF
Día cama cuidados intermedios 9.34 UF
Derecho de Pabellón 3.15 VA
Exámenes de laboratorio 0.91 VA
1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.12 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.50 VA
Kinesiología 1.61 VA 4.03 UF
1.61 VA
Medicamentos (1.j) 31.11 UF
10.37 UF
2.95 VA
1.05 UF
1.05 UF
4.10 VA 73.06 UF
1.59 VA
2.65 VA
2.50 VA
0.65 VA
0.72 VA
0.80 VA
1.07 VA
1.15 VA 2.88 UF
1.15 VA
2.11 VA
3.34 VA
3.15 VA
2.05 VA 2.66 UF
2.93 VA
2.93 VA 52.19 UF
1.27 VA
1.15 VA
2.00 VA 2.00 UF
2.00 VA 2.00 UF
4.67 VA 17.51 UF
2.80 VA 10.50 UF
4.67 VA 17.51 UF
25 7.78 UF
2.91 UF
1.22 VA 0.49 UF
Cobertura internacional
Histopatología
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista (1.k)
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Procedimientos (1a)
Fonoaudiología
50
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
50
Optica (1h)
Psiquiatría Ambulatoria 50
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Box Ambulatorio (2b)
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Histopatología
PRESTACIONES
Procedimientos (1a)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLAN PROTECCION R4000
TIPO DE PLAN :
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
Kinesiología
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2c)
70
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f )
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificaciòn y topes de la Libre Elección, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la
letra b) del articulo 10º de las Condiciones generales del contrato de salud previsional. En caso de documentos y/o componentes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos al inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
Materiales e insumos clínicos (1.j)
Honorarios médicos quirurgicos
Visita por médico tratante ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
INDIVIDUAL FUN Nº:
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_____________________________ _____________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
j) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca
el término del evento.
k) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años
con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y
con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años
portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
0.68
0.68
0.55
5.50
4.50
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.45
1.75
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLAN PROTECCION R4000
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
80 y más
Tope General por Beneficiario en UF 2000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
5.50
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la
hospitalización.
Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 20Identificación Única del Arancel
75 a menos de 80
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
4.30
1.00
45 a menos de 50
70 a menos de 75
15 a menos de 20
0.63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
1.10
1.30
2.40
3.10
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según composición del grupo familiar
10 a menos de 15
60 a menos de 65
40 a menos de 45
50 a menos de 55
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre
0.80
5 a menos de 10
0.55
Contratante
a) Las bonificaciones se pagarán en pesos. Para su calculo se considera el valor de la UF del último día del mes anterior al de la
65 a menos de 70
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_____________________________ _____________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
j) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca
el término del evento.
k) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años
con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y
con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años
portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
0.68
0.68
0.55
5.50
4.50
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.45
1.75
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLAN PROTECCION R4000
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda
devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y/o por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
80 y más
Tope General por Beneficiario en UF 2000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
5.50
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la
hospitalización.
Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 20Identificación Única del Arancel
75 a menos de 80
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
4.30
1.00
45 a menos de 50
70 a menos de 75
15 a menos de 20
0.63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
1.10
1.30
2.40
3.10
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según composición del grupo familiar
10 a menos de 15
60 a menos de 65
40 a menos de 45
50 a menos de 55
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre
0.80
5 a menos de 10
0.55
Contratante
a) Las bonificaciones se pagarán en pesos. Para su calculo se considera el valor de la UF del último día del mes anterior al de la
65 a menos de 70
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60