Preferente
SCBO86AO21
ON SOLUCION 86A O21
Puntuación del plan 8,2
Plan no comercializable
ON SOLUCIÓN 86A O21
SCBO86AO21 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Santa María
Clínica U. de los Andes, Clínica UC San Carlos
Clínica MEDS, Clínica Las Condes
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
(1.a.2)
58 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 25 UF de copago máximo
Media Complejidad 18 UF de copago máximo
Baja Complejidad 10 UF de copago máximo
(1.a.3)
90%
21,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 28,2 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 10,7 UF
Día Cama Observación - Recuperación 7,8 VA
Derecho de Pabellón 21,6 VA
Exámenes de Laboratorio 11,4 VA
Exámenes de Histopatología 12,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 11,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 6,0 VA
Kinesiología y fisioterapia 11,2 VA 125 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 50,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 33,3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 14,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 14,2 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 2,7 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 60% Sin Tope Clínica Las Condes 1000 UF 25,0 UF 500UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,4 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 2,2 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago
70% Sin Tope
Bupa Sport, Clínica Las Condes, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos
de Apoquindo, Clínica U. de los Andes, Clínica MEDS
(1.a.1)
Sin Tope
70%
1,8 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 2,0 UF
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.n) 1,8 UF
Exámenes de Laboratorio 7,5 VA
Exámenes de Histopatología 8,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 24,0 VA
Procedimientos (1.c) 8,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 24,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 5,2 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 12,5 VA 10 UF
Radioterapia 60% Sin Tope Clínica Las Condes e IRAM 1000 UF 8,5 VA 500 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura preferente hospitalaria 25,0 UF 500 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
8,5 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.m) 8,5 VA 28 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,6 UF
10 UFConsulta psicología - Psicología ambulatoria 1,2 VA
Fonoaudiología 14,0 VA
Prótesis y órtesis 2,4 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 90%
2,4 UF
20 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 12,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Las Condes 25% de la Cobertura Libre Elección
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (2.e) 60% Sin Tope Integramédica Alto Las Condes
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
70%
34,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,2 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g) 70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Clínica Universidad de los Andes
70% 2,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA - EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica MEDS, Clínica Las Condes
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
1,3 UF 3,7 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico UC
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico UC
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
SCBO86AO21 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Santa María
Clínica U. de los Andes, Clínica UC San Carlos
Clínica MEDS, Clínica Las Condes
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
(1.a.2)
58 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 25 UF de copago máximo
Media Complejidad 18 UF de copago máximo
Baja Complejidad 10 UF de copago máximo
(1.a.3)
90%
21,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 28,2 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 10,7 UF
Día Cama Observación - Recuperación 7,8 VA
Derecho de Pabellón 21,6 VA
Exámenes de Laboratorio 11,4 VA
Exámenes de Histopatología 12,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 11,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 6,0 VA
Kinesiología y fisioterapia 11,2 VA 125 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 50,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 33,3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 14,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 14,2 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 2,7 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 60% Sin Tope Clínica Las Condes 1000 UF 25,0 UF 500UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,4 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 2,2 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago
70% Sin Tope
Bupa Sport, Clínica Las Condes, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos
de Apoquindo, Clínica U. de los Andes, Clínica MEDS
(1.a.1)
Sin Tope
70%
1,8 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 2,0 UF
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.n) 1,8 UF
Exámenes de Laboratorio 7,5 VA
Exámenes de Histopatología 8,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 24,0 VA
Procedimientos (1.c) 8,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 24,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 5,2 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 12,5 VA 10 UF
Radioterapia 60% Sin Tope Clínica Las Condes e IRAM 1000 UF 8,5 VA 500 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura preferente hospitalaria 25,0 UF 500 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
8,5 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.m) 8,5 VA 28 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,6 UF
10 UFConsulta psicología - Psicología ambulatoria 1,2 VA
Fonoaudiología 14,0 VA
Prótesis y órtesis 2,4 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 90%
2,4 UF
20 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 12,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Las Condes 25% de la Cobertura Libre Elección
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (2.e) 60% Sin Tope Integramédica Alto Las Condes
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
70%
34,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,2 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g) 70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Clínica Universidad de los Andes
70% 2,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA - EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica MEDS, Clínica Las Condes
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
1,3 UF 3,7 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico UC
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico UC
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON SOLUCIÓN 86A O21
SCBO86AO21
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON SOLUCIÓN 86A O21
SCBO86AO21
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)