Preferente
SLRO110526
SOLUCION 1 OCTAVA 1000 526
Puntuación del plan 6,5
Desde
$233.060/mes
Contratación telefónica
SOLUCION 1 OCTAVA 1000 526
SLRO110526 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente (1.a) Oferta Preferente (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
90% Sin Tope
Clínica Bío Bío, Clínica
Andes Salud
Concepción, Clínica
Andes Salud Chillán
Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Indisa
(Providencia y Maipú), Clínica Santa María,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica
MEDS, Hospital Clínico U. Católica, Clínica
Red Salud Vitacura, Clínica U. de los Andes,
Clínica Las Condes
(1.a.2)
Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
Sin Tope
90%
6,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 14 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 7 VA
Derecho de Pabellón 5,5 VA
Exámenes de Laboratorio 4,5 VA
Exámenes de Histopatología 4,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 5 VA 60 UF
Medicamentos (1.f)(2.i) 600 UF 37,5 UF 300 UF
Materiales e insumos clínicos (1.f)(2.i) 32,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sólo Cobertura Libre
Elección
(1.a.3)
Sin Tope
5 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 5 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor
(1.a.2.3)(1.b) 1,55 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
65 UF 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 4,8 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 6 VA
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
60% Sin Tope
Clínica Bío Bío, Clínica
Andes Salud
Concepción, Clínica
Andes Salud Chillán
(1.a.1)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
80% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta)
60% Sin Tope
Clínica Indisa (Providencia y Maipú), Clínica
Santa María, Clínica U. de los Andes, Clínica
San Carlos de Apoquindo, Clínica MEDS,
Clínica Las Condes, Hospital Clínico U.
Católica, Red Centros Médicos UC Christus,
Clínica RedSalud Vitacura
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,95 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre
Elección
(1.a.3)
2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 300 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2,5 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.l) 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 2,5 VA 10 UF
Prótesis y órtesis 4,2 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 1 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 90% 1,55 UF 20 UF
Cirugía Fotorefractiva (Lasik), PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60%
2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,5 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3)
1,5 UF 1,5 UF
Traslados médicos (1.i) 6 VA Sin Tope
Prestaciones con Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)
(1.p) 100% 1 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g) (2.j)
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL
Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,9 UF 3,1 UF
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g)
Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60% 0,95 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j) (2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
SLRO110526 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente (1.a) Oferta Preferente (1.a) Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
90% Sin Tope
Clínica Bío Bío, Clínica
Andes Salud
Concepción, Clínica
Andes Salud Chillán
Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta), Clínica Indisa
(Providencia y Maipú), Clínica Santa María,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica
MEDS, Hospital Clínico U. Católica, Clínica
Red Salud Vitacura, Clínica U. de los Andes,
Clínica Las Condes
(1.a.2)
Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
Sin Tope
90%
6,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 14 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 7 VA
Derecho de Pabellón 5,5 VA
Exámenes de Laboratorio 4,5 VA
Exámenes de Histopatología 4,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 5 VA 60 UF
Medicamentos (1.f)(2.i) 600 UF 37,5 UF 300 UF
Materiales e insumos clínicos (1.f)(2.i) 32,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sólo Cobertura Libre
Elección
(1.a.3)
Sin Tope
5 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 5 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor
(1.a.2.3)(1.b) 1,55 UF
Drogas Biológicas (2.f)(2.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
65 UF 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 4,8 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i) 6 VA
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
60% Sin Tope
Clínica Bío Bío, Clínica
Andes Salud
Concepción, Clínica
Andes Salud Chillán
(1.a.1)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
80% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta)
60% Sin Tope
Clínica Indisa (Providencia y Maipú), Clínica
Santa María, Clínica U. de los Andes, Clínica
San Carlos de Apoquindo, Clínica MEDS,
Clínica Las Condes, Hospital Clínico U.
Católica, Red Centros Médicos UC Christus,
Clínica RedSalud Vitacura
(1.a.1)
Sin Tope
60%
0,95 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.m) 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre
Elección
(1.a.3)
2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA 300 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 300 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2,5 VA Sin Tope
Atención integral y Consulta Nutricionista (1.l) 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 2,5 VA 10 UF
Prótesis y órtesis 4,2 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 1 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.o) 1 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 90% 1,55 UF 20 UF
Cirugía Fotorefractiva (Lasik), PET-CT (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60%
2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,5 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3)
1,5 UF 1,5 UF
Traslados médicos (1.i) 6 VA Sin Tope
Prestaciones con Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)
(1.p) 100% 1 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g) (2.j)
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL
Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
0,9 UF 3,1 UF
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g)
Idéntica cobertura preferente ambulatoria
60% 0,95 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j) (2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
SOLUCION 1 OCTAVA 1000 526
SLRO110526
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
SOLUCION 1 OCTAVA 1000 526
SLRO110526
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Solicitar
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