Preferente
SMLL920O21
ON SOLUCION MAULLIN 920 O21
Puntuación del plan 8,2
Plan no comercializable
ON SOLUCIÓN MAULLÍN 920 O21
SMLL920O21 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Maullín (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Osorno
Clínica Andes Salud Puerto Montt
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Santa María
Clínica Meds, Clínica U. de los
Andes
Clínica UC San Carlos
90% Sin Tope
Clínica Las Condes
80% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
(1.a.2)
58 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 50 UF
Media Complejidad 35 UF
Baja Complejidad 25 UF
(1.a.3)
Sin Tope
80%
21,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 28,2 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 28,2 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 10,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 7,8 VA
Derecho de Pabellón 21,6 VA
Exámenes de Laboratorio 11,4 VA
Exámenes de Histopatología 12,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 11,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 6,0 VA
Kinesiología y fisioterapia 11,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 50,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 33,3 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
14,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 14,2 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 2,7 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 2,7 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,0 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e)
Drogas Biológicas (2.f) 80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 1000 UF 25,0 UF 900 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
AMBULATORIAS
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.n) 90% Sin Tope Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica U. de los Andes, Clínica MEDS
Sin Tope
80%
1,8 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope Clínica Puerto Montt, Clínica
Andes Salud Puerto Montt, Clínica Puerto
Varas, Clínica Alemana de Osorno
(1.a.1)
90% Sin Tope Integramédica,
Clínica Bupa Santiago, Clínica
Santa María, Clínica Meds, Clínica
U. de los Andes, Clínica UC San
Carlos
80% Sin Tope Clínica Las Condes,
Clínica Alemana de Santiago
(1.a.1)
1,8 UF
Consulta oftalmológica 2,0 UF
Exámenes de Laboratorio 7,5 VA
Exámenes de Histopatología 8,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 24,0 VA
Procedimientos (1.c) 8,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 24,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
8,5 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
5,2 VA
Atención integral y Consulta de nutricionista (1.m) 8,5 VA 28 UF
Kinesiología y fisioterapia 12,5 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,6 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1,2 VA
Fonoaudiología 12,0 VA
Prótesis y órtesis 2,0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
Radioterapia 80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 1000 UF 8,5 VA 900 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura hospitalaria 25,0 UF 900 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2,4 UF
20 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 12,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica, Metabólica (2.e) 80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la cobertura libre elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
80%
34,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección, afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
80% 2,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico UC
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico UC
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
SMLL920O21 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Maullín (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario
(2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Osorno
Clínica Andes Salud Puerto Montt
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Santa María
Clínica Meds, Clínica U. de los
Andes
Clínica UC San Carlos
90% Sin Tope
Clínica Las Condes
80% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
(1.a.2)
58 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 50 UF
Media Complejidad 35 UF
Baja Complejidad 25 UF
(1.a.3)
Sin Tope
80%
21,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 28,2 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 28,2 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 10,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 7,8 VA
Derecho de Pabellón 21,6 VA
Exámenes de Laboratorio 11,4 VA
Exámenes de Histopatología 12,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 11,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 6,0 VA
Kinesiología y fisioterapia 11,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 50,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 33,3 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
14,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 14,2 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 2,7 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 2,7 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,0 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e)
Drogas Biológicas (2.f) 80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 1000 UF 25,0 UF 900 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
AMBULATORIAS
Consulta médica de telemedicina en especialidad (1.n) 90% Sin Tope Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica U. de los Andes, Clínica MEDS
Sin Tope
80%
1,8 UF
Sin Tope
Consulta médica
90% Sin Tope Clínica Puerto Montt, Clínica
Andes Salud Puerto Montt, Clínica Puerto
Varas, Clínica Alemana de Osorno
(1.a.1)
90% Sin Tope Integramédica,
Clínica Bupa Santiago, Clínica
Santa María, Clínica Meds, Clínica
U. de los Andes, Clínica UC San
Carlos
80% Sin Tope Clínica Las Condes,
Clínica Alemana de Santiago
(1.a.1)
1,8 UF
Consulta oftalmológica 2,0 UF
Exámenes de Laboratorio 7,5 VA
Exámenes de Histopatología 8,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 24,0 VA
Procedimientos (1.c) 8,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 24,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
8,5 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
5,2 VA
Atención integral y Consulta de nutricionista (1.m) 8,5 VA 28 UF
Kinesiología y fisioterapia 12,5 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,6 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1,2 VA
Fonoaudiología 12,0 VA
Prótesis y órtesis 2,0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.0 VA 7 UF
Tratamientos Fertilización Asistida PAD (1.e) 1.0 VA
Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.o) 1.0 VA
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.p) 1.0 VA
Radioterapia 80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago e IRAM 1000 UF 8,5 VA 900 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i) Idéntica cobertura hospitalaria 25,0 UF 900 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2,4 UF
20 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 12,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1,4 UF
Cirugía Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Cirugía Bariátrica, Metabólica (2.e) 80% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la cobertura libre elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
80%
34,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección, afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
80% 2,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico UC
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico UC
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON SOLUCIÓN MAULLÍN 920 O21
SMLL920O21
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
ON SOLUCIÓN MAULLÍN 920 O21
SMLL920O21
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)