Libre ElecciónCódigo TF05B08000
TODO FAMILIA 05
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$440.695/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
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80
80
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80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 1.40 1.40 2.50 2.50
12 a 23 1.00 1.40 1.40 1.25 1.25
2 a 17 1.00 1.40 1.40 0.60 0.60
18 a 23 1.00 1.40 1.19 0.70 0.70
A 24 a 34 1.00 2.31 1.82 1.00 1.82
Ñ 35 a 44 1.20 1.89 1.40 1.40 1.40
O 45 a 47 1.50 1.89 1.26 2.00 1.40
S 48 a 55 1.70 2.70 1.80 2.20 2.20
56 a 59 3.00 3.00 2.50 2.80 2.80
60 a 69 3.50 3.50 2.80 3.00 3.00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4.00 3.50 3.00 4.00 3.50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4.50 4.00 4.00 4.50 4.00
Unidad
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE BRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Contratante - Carga Legal - Carga Médica
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.Sin Tope
Cobertura Internacional : La cobertura internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura internacional hospitalaria de los ítems afectos al
100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
Tope General Por Beneficiario Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
(7) Incluye el equipo médico y honorarios médicos.
(8)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
EDAD Cotizante
2.34
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
(3) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(4) Con indicación médica justificada.
(5) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(6) Incluye días cama, exámenes, pabellón, medicamentos y todo procedimiento.
(1) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(2) Por evento a cada beneficiario.
2.12
4.50
80
Fonoaudiología 1.80
5.00
Derecho De Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (8)
RUT: __________________________________
60.00
9.94
a) Hospitalización (6)
20.80
40.00
Sin Tope
Sin Tope
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones,
contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
TODO FAMILIA 05TF05B08000CODIGO DE PLAN
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de
Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del
Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE
CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
( UF)
TOPE BONIFICACION
Por Año Contrato UF
Máximo de Bonificación
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la
equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan."
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
40.00
Cobertura Preferente
VECES EL ARANCEL
20.80
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Consulta Medica En Hospitalización (1)
60.00
9.94
1.59
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Fonoaudiología
Kinesiología, Med. Física Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Derecho De Pabellón
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Adulto)
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico (2)
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
Sin Tope
9.00
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos
4.00
4.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
12.80
1.31
1.60
1.80
b) Honorarios Médicos Hospitalizados (7)
1.27
1.80
12.80
2.12
1.60
7.20
0.85
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General Y Especialidades
Oftalmología
Urgencia
Consulta Y Procedimiento Psiquiátrico Y Psicológico
Exámenes De Laboratorio
1.00
8.00
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Traslados (4)
30.00
1.00
Kinesiología, Med. Física Y Rehabilitación
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
8.33
Prótesis, Ortesis,Y Elemento De Osteosíntesis
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (5)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 1.40 1.40 2.50 2.50
12 a 23 1.00 1.40 1.40 1.25 1.25
2 a 17 1.00 1.40 1.40 0.60 0.60
18 a 23 1.00 1.40 1.19 0.70 0.70
A 24 a 34 1.00 2.31 1.82 1.00 1.82
Ñ 35 a 44 1.20 1.89 1.40 1.40 1.40
O 45 a 47 1.50 1.89 1.26 2.00 1.40
S 48 a 55 1.70 2.70 1.80 2.20 2.20
56 a 59 3.00 3.00 2.50 2.80 2.80
60 a 69 3.50 3.50 2.80 3.00 3.00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4.00 3.50 3.00 4.00 3.50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4.50 4.00 4.00 4.50 4.00
Unidad
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE BRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Contratante - Carga Legal - Carga Médica
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.Sin Tope
Cobertura Internacional : La cobertura internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura internacional hospitalaria de los ítems afectos al
100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
Tope General Por Beneficiario Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
(7) Incluye el equipo médico y honorarios médicos.
(8)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
EDAD Cotizante
2.34
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
(3) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(4) Con indicación médica justificada.
(5) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(6) Incluye días cama, exámenes, pabellón, medicamentos y todo procedimiento.
(1) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(2) Por evento a cada beneficiario.
2.12
4.50
80
Fonoaudiología 1.80
5.00
Derecho De Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (8)
RUT: __________________________________
60.00
9.94
a) Hospitalización (6)
20.80
40.00
Sin Tope
Sin Tope
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones,
contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
TODO FAMILIA 05TF05B08000CODIGO DE PLAN
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de
Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del
Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE
CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
( UF)
TOPE BONIFICACION
Por Año Contrato UF
Máximo de Bonificación
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la
equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan."
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
40.00
Cobertura Preferente
VECES EL ARANCEL
20.80
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Consulta Medica En Hospitalización (1)
60.00
9.94
1.59
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Fonoaudiología
Kinesiología, Med. Física Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Derecho De Pabellón
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Adulto)
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico (2)
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
Sin Tope
9.00
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos
4.00
4.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
12.80
1.31
1.60
1.80
b) Honorarios Médicos Hospitalizados (7)
1.27
1.80
12.80
2.12
1.60
7.20
0.85
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General Y Especialidades
Oftalmología
Urgencia
Consulta Y Procedimiento Psiquiátrico Y Psicológico
Exámenes De Laboratorio
1.00
8.00
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Traslados (4)
30.00
1.00
Kinesiología, Med. Física Y Rehabilitación
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
8.33
Prótesis, Ortesis,Y Elemento De Osteosíntesis
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (5)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual