Libre Elección
TF14D08000
TODO FAMILIA D - 14
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 1,40 1,40 2,50 2,50
12 a 23 1,00 1,40 1,40 1,25 1,25
2 a 17 1,00 1,40 1,40 0,60 0,60
18 a 23 1,00 1,40 1,19 0,70 0,70
A 24 a 34 1,00 2,31 1,82 1,00 1,82
Ñ 35 a 44 1,20 1,89 1,40 1,40 1,40
O 45 a 47 1,50 1,89 1,26 2,00 1,40
S 48 a 55 1,70 2,70 1,80 2,20 2,20
56 a 59 3,00 3,00 2,50 2,80 2,80
60 a 69 3,50 3,50 2,80 3,00 3,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4,00 3,50 3,00 4,00 3,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4,50 4,00 4,00 4,50 4,00
Unidad
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos
al 100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
Contratante - Carga Legal - Carga Médica
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.Sin Tope
Cobertura Internacional :
Tope General Por Beneficiario Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
EDAD Cotizante Cargas
(5) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(6) Incluye días cama, exámenes, pabellón, medicamentos y todo procedimiento.
(7) Incluye el equipo médico y honorarios médicos.
(8)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
(3) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(4) Con indicación médica justificada.
7,73
6,00
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
(1) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
Exámenes De Laboratorio
(2) Por evento a cada beneficiario.
6,70
15,00
80
7,80
5,00
Consulta Y Procedimiento Psiquiátrico Y Psicológico
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
Derecho De Pabellón
Medicamento,Insumo,Mat.Clinico (2)
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Fonoaudiología
5,02
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Sin Tope
Sin Tope
20,80
4,20
6,00
6,00
4,02
9,66
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
Sin Tope
6,70
60,0060,00
31,38 31,38
Sin Tope
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758.-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
b) Honorarios Médicos Hospitalizados (7)
a) Hospitalización (6)
20,80
40,00
TODO FAMILIA D 14TF14D08000CODIGO DE PLAN
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
MATRIMONIAL
Cobertura Preferente
VECES EL ARANCEL( UF)
TOPE BONIFICACION
Por Año Contrato UF
Máximo de Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Adulto)
Sin Tope
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Consulta Medica En Hospitalización (1)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Derecho De Pabellón
Exámenes Radiológicos
40,00
7,50
7,50
PRESTACIONES AMBULATORIAS
12,80
4,15
6,00
Medicamentos Ambulatorios (8)
OTRAS PRESTACIONES
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General Y Especialidades
Oftalmología
Urgencia
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
2,68
12,80
2,50
17,60
25,00
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (5)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
2,50
Protesis,Ortesis,Y Elemento De Osteosíntesis
Traslados (4)
85,00
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 1,40 1,40 2,50 2,50
12 a 23 1,00 1,40 1,40 1,25 1,25
2 a 17 1,00 1,40 1,40 0,60 0,60
18 a 23 1,00 1,40 1,19 0,70 0,70
A 24 a 34 1,00 2,31 1,82 1,00 1,82
Ñ 35 a 44 1,20 1,89 1,40 1,40 1,40
O 45 a 47 1,50 1,89 1,26 2,00 1,40
S 48 a 55 1,70 2,70 1,80 2,20 2,20
56 a 59 3,00 3,00 2,50 2,80 2,80
60 a 69 3,50 3,50 2,80 3,00 3,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4,00 3,50 3,00 4,00 3,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4,50 4,00 4,00 4,50 4,00
Unidad
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos
al 100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
Contratante - Carga Legal - Carga Médica
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.Sin Tope
Cobertura Internacional :
Tope General Por Beneficiario Nombre del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
EDAD Cotizante Cargas
(5) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(6) Incluye días cama, exámenes, pabellón, medicamentos y todo procedimiento.
(7) Incluye el equipo médico y honorarios médicos.
(8)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
(3) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(4) Con indicación médica justificada.
7,73
6,00
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
(1) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
Exámenes De Laboratorio
(2) Por evento a cada beneficiario.
6,70
15,00
80
7,80
5,00
Consulta Y Procedimiento Psiquiátrico Y Psicológico
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
Derecho De Pabellón
Medicamento,Insumo,Mat.Clinico (2)
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Fonoaudiología
5,02
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3)
Sin Tope
Sin Tope
20,80
4,20
6,00
6,00
4,02
9,66
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
Sin Tope
6,70
60,0060,00
31,38 31,38
Sin Tope
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758.-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
b) Honorarios Médicos Hospitalizados (7)
a) Hospitalización (6)
20,80
40,00
TODO FAMILIA D 14TF14D08000CODIGO DE PLAN
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
MATRIMONIAL
Cobertura Preferente
VECES EL ARANCEL( UF)
TOPE BONIFICACION
Por Año Contrato UF
Máximo de Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Adulto)
Sin Tope
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Consulta Medica En Hospitalización (1)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Derecho De Pabellón
Exámenes Radiológicos
40,00
7,50
7,50
PRESTACIONES AMBULATORIAS
12,80
4,15
6,00
Medicamentos Ambulatorios (8)
OTRAS PRESTACIONES
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General Y Especialidades
Oftalmología
Urgencia
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
2,68
12,80
2,50
17,60
25,00
NOTAS ADICIONALES
Cristal Óptico (5)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
2,50
Protesis,Ortesis,Y Elemento De Osteosíntesis
Traslados (4)
85,00