VIVO + 9200 322 V+92000322Fun N°:Tipo de Plan:INDIVIDUAL PRESTACIONES% de bonificaciónTope de bonificaciónTope máximo año contrato por beneficiario (2.a) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Especialidades 100 % Sin Tope Libre Elección 40% Sin Tope Prestador Nuevo (1.k) Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios Día Cama Cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Exámenes deHistopatología Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología y fisioterapia50,0UF Procedimientos (1.c) Sin Tope Materiales e insumos clínicos (1.e)(2.i) Medicamentos (1.e)(2.i) 100% 270,0UF Honorarios médicos quirúrgicos5,9VA Visita por médico tratante2,8UF Visita por médico interconsultor (1.d)2,8UF Quimioterapia (2.g)(2.i)135,0UF405,0UF Drogas Biológicas(2.h)135,0UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis77,2UF Sin TopeRadioterapia5,2VA Traslados Médicos (1.f)8,4VA Fonoaudiología5,2VA18,7UF Injertos Hematopoyéticos1.0VASin Tope Tratamientos FertilizaciónAsistida PAD (1.g)1.0VA AMBULATORIAS Consulta médica (1.a) 90% 2,8UF 10,0UFConsulta de UrgenciayOftalmológica(1.a)2,8UF Consulta médica de telemedicina en especialidad(1.m)2,8UF Exámenes de laboratorio3,4VA Sin Tope Exámenes de Histopatología3,4VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)3,4VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2,2VA Kinesiología y fisioterapia6,8VA49,2UF Procedimientos (1.c)5,5VA SinTopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.b)4,7VA Pabellón ambulatorio (1.b)Sin Tope Fonoaudiología5,2VA18,7UF Radioterapia5,5VASin Tope Quimioterapia (2.g)(2.i)135,0UF405,0UF Prótesis y órtesis10,9VASinTope Atención integral de enfermería (2.f)5,5VA Atención integral yconsultanutricionista(1.l)5,5VA18,2UF Injertos Hematopoyéticos1.0VASin Tope Prestaciones Dentales PAD(1.j)1.0VA7.0 UF TratamientosFertilización Asistida PAD(1.g)1.0VA Sin TopeClínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD(1.n)1.0VA Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD(1.o)1.0VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Clínica de Recuperación25%Sin Tope22,5UF Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT(2.d)25% de la cobertura general del plan OTRAS COBERTURAS Óptica (1.i) 90% 5,3UF5,3UF Traslados médicos (1.f)8,2VA Sin TopeMedicamentosambulatorios (1.h)(2.i)1,0UF Box ambulatorio (1.b) (2.e)Sin Tope Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDADLIBRE ELECCIÓN
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha VIVO + 9200 322 V+92000322 PRECIO DEL PLAN DE SALUDCOMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 amenos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF7000
VIVO + 9200 322 V+92000322 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a)Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil oinhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.). 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general,estosítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)El topedefinido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.g)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.h)La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.i)Paraobtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.j)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más piezas dentales y los diagnosticados con Cáncer sin límite de edad, en prestaciones odontológicas y deespecialidad de Periodoncia de diagnóstico, preventivas y curativas. 1.k)Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de saludcon fecha01/03/2021. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá ala menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias. 1.l)Podrán acceder a la prestación de consulta de nutricionista todo beneficiario que presente sobrepeso u obesidad según criterios de IMC, tendrá derecho a la cobertura de la consulta de nutricionista. La primera consulta, dentro del año calendario, deberá ser indicada por el médico tratante. 1.m)Sólo tendrán cobertura las consultas de telemedicina de las especialidades aquellas que se encuentran codificadas por Fonasa. Para el otorgamiento de la bonificación, la Isapre podrá requerir al beneficiario que acredite la realización de la atención a travésde una boleta o factura emitida por el prestador, en que conste expresamente el código de la consulta médica de Telemedicina realizada. Asimismo, podrá solicitar cualquier otro documento que dé cuenta del otorgamiento efectivo de la prestación. 1.n)Estas prestaciones incluyen la consulta por profesional de la salud (matrona, enfermera o nutricionista) y 2 sesiones de consejería en técnicas de lactancia y alimentación saludable. Asimismo, en caso de sospecha de alergias alimentarias o alguna patología del niño(a),incluirá Consulta por médico pediatra y, en caso de confirmarse, considerará apoyo de nutricionistaen la alimentación de la madre. También deberá incluir una atención psicológica a la madre cuando se requiera. 1.o)Estas prestaciones incluyen las coberturas integrales dos consultas profesionales por nutricionista principalmente, siendo una de ellas de seguimiento, dos sesiones de consejería en técnicas de lactancia y alimentación saludable, una atención psicológica a la madre, cuando se requiera, e insumos de enfermería en general. Asimismo, en caso de sospecha de alergias alimentarias o alguna patología del niño(a), incluirá la consulta por médico pediatra. 2) DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. 2.a)El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de lasprestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación correspondea la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de saludy la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en elArancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.b)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público oprivado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine laIsapre. 2.d)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. Larestricciónde Cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica,Cirugía lasik, PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo. 2.e)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.f)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral deenfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes querequieren instalación y/oretiro de catéter o sonda. 2.g)Se entiende porquimioterápicoso drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.h)Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 2.i)Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha 3) Valor de Conversión de launidad de fomento a utilizar 3.a)Para las bonificaciones: Si los topes estánexpresadosen unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado enunidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 4) Reajuste del arancel de prestaciones Elvalor de cada una de lasprestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Preciosal Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.