(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO1/6 Día cama (Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora, entre otras) Derecho a pabellón Consulta médica telemedicina Consulta médica Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Procedimientos ambulatorios Honorarios médicos quirúrgicos Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología Atención integral de enfermería y nutricionista Prótesis y órtesis Prestaciones dentales (PAD) Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD) Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) Quimioterapia Cirugía bariátrica y metabólica Prestadores derivados Procedimientos Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Honorarios médicos quirúrgicos Visita médico tratante e interconsultor Kinesiología y Fisioterapia Medicamentos, materiales e insumos médicos Quimioterapia Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Traslados médicos Prestaciones Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria Ambulatorias Coberturas restringidas Derecho a pabellón Radioterapia N° FUN Tipo Plan:IndividualGrupal Oferta Preferente (*)Libre Elección (*) Bonificación Tope Tope máx. año contrato por beneficiario% Bonificación Tope% Tope máx. año contrato por beneficiario 50% Sin tope Libre Elección 70% Sin tope en Clínica Alemana, UC CHRISTUS, y prestadores en convenio definidos en el anexo (I.1) (Sólo con médicos Staff) (Cobertura en habitación individual estándar) 60% en Clínica Alemana, UC CHRISTUS, y prestadores en convenio definidos en anexo (I.1) (Sólo con médicos Staff) 50% Libre Elección Sin Tope 30 UF 20 UF 10 UF 10 UF 10 UF 10 UF 10 UF Sin Tope Sin Tope 10 UF 5 UF 5 UF 5 UF 5 UF 5 UF 10 UF 15 UF Igual a quimioterapia hospitalaria 1,2 UF 150 UF 800 UF 100 UF 50 UF 30% sin tope Libre Elección 50% sin tope Clínica Alemana de Santiago UC CHRISTUS Sin Tope Otras Prestaciones Marcos y cristales ópticos Cobertura internacional Box ambulatorio Cirugía fotorrefractiva Igual a cobertura pabellón ambulatorio Igual a cobertura ambulatoria Sólo Libre Elección Sólo Libre Elección 100% 50%1000 UF1000 UF 1,2 UF1,2 UF Sin Tope Sin Tope 1,5 UF 60% en Clínica Alemana y prestadores en convenio definidos en anexo (I.1)50% Libre Elección Atención de Urgencia Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia Insumos y medicamentos en servicio de urgencia www.somosesencial.cl Esencial 70H60A-23 E7060-0823 Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
2/6 Tabla de Factores Isapre Esencial El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad, que se presenta a continuación: Tramo EdadCotizantesCargas Firma AfiliadoFirma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha: Nombre: RUT: Fecha: 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 35 años 35 a menos de 45 años 45 a menos de 55 años 55 a menos de 65 años 65 años y más 0,6 0,9 1 1,3 1,4 2 2,4 0,6 0,7 0,7 0,9 1 1,4 2,2 Tabla Nº1 UF % ARANCEL ESENCIAL 1 Pesos 10.000 UF Precio Base Cotización legal Unidad del arancel Tope general anual por beneficiario Monto Identificación única del arancel www.somosesencial.cl Esencial 70H60A-23 E7060-0823 Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes