Día cama (Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora, entre otras) Derecho a pabellón Consulta médica telemedicina Consulta médica Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Procedimientos ambulatorios Honorarios médicos quirúrgicos Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología Atención integral de enfermería y nutricionista Prótesis y órtesis Prestaciones dentales (PAD) Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD) Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) Quimioterapia Cirugía bariátrica y metabólica Cirugía fotorrefractiva Prestadores derivados Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia Procedimientos Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Honorarios médicos quirúrgicos Visita médico tratante e interconsultor Kinesiología y Fisioterapia Medicamentos, materiales e insumos médicos Quimioterapia Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Traslados médicos Prestaciones Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria Ambulatorias Urgencia Integral Compleja Normal (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Atención de Urgencia Box ambulatorio Cobertura internacional Marcos y cristales ópticos Insumos y medicamentos en servicio de urgencia Otras Prestaciones Coberturas restringidas Derecho a pabellón Radioterapia N° FUN Tipo Plan:IndividualGrupal Oferta Preferente (*)Libre Elección (*) Bonificación Tope Tope máx. año contrato por beneficiario% Bonificación Tope% Tope máx. año contrato por beneficiario Sin Tope 30 UF 20 UF 10 UF 10 UF 10 UF 10 UF 10 UF Sin Tope Sin Tope 10 UF 5 UF 5 UF 5 UF 5 UF 5 UF 10 UF 15 UF Igual a quimioterapia hospitalaria 2,5 UF Igual a cobertura pabellón ambulatorio Igual a cobertura ambulatoria Copago fijo para todas las prestaciones recibidas en el servicio de Urgencia de Clínica Alemana de Santiago (I.3.o) Igual a cobertura ambulatoria, en los mismos prestadores definidos, excepto en Clínica Alemana de Santiago que aplicará la cobertura de Urgencia Integral Sólo Libre Elección100% 70% 150 UF 800 UF 100 UF 50 UF 2,5 UF 2 UF 1000 UF 2 UF 1000 UF Sin Tope 30% sin tope Libre Elección 50% sin tope Clínica Alemana de Santiago PediátricaAdultoMaternidad 1,77 UF 3,37 UF2,73 UF 1,14UF 1,91UF 1,09UF UC CHRISTUS 1/6 Sin Tope 70% Sin tope Libre Elección 90% Sin tope en Clínica Alemana, UC CHRISTUS, y prestadores en convenio definidos en anexo (I.1) (Sólo con médicos Staff) (Cobertura en habitación individual estándar) 90% en Clínica Alemana, UC CHRISTUS, y prestadores en convenio definidos en anexo (I.1) (Sólo con médicos Staff) 70% Libre Elección www.somosesencial.cl Esencial 90H90A-23 E9090-0823 Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
2/6 Tabla de Factores Isapre Esencial El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad, que se presenta a continuación: Tramo EdadCotizantesCargas Firma AfiliadoFirma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha: Nombre: RUT: Fecha: 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 35 años 35 a menos de 45 años 45 a menos de 55 años 55 a menos de 65 años 65 años y más 0,6 0,9 1 1,3 1,4 2 2,4 0,6 0,7 0,7 0,9 1 1,4 2,2 Tabla Nº1 UF % ARANCEL ESENCIAL 1 Pesos 10.000 UF Precio Base Cotización legal Unidad del arancel Tope general anual por beneficiario Monto Identificación única del arancel www.somosesencial.cl Esencial 90H90A-23 E9090-0823 Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes