Día cama (Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora, entre otras) Derecho a pabellón Consulta médica telemedicina Consulta médica Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Procedimientos ambulatorios Honorarios médicos quirúrgicos Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología Atención integral de enfermería y nutricionista Prótesis y órtesis Prestaciones dentales (PAD) Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD) Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) Quimioterapia Procedimientos Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Honorarios médicos quirúrgicos Visita médico tratante e interconsultor Kinesiología y Fisioterapia Medicamentos, materiales e insumos médicos Quimioterapia Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Traslados médicos Prestaciones Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria Ambulatorias (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Derecho a pabellón Radioterapia N° FUN Tipo Plan:IndividualGrupal Oferta Preferente (*)Libre Elección (*) Bonificación Tope Tope máx. año contrato por beneficiario% Bonificación Tope% Tope máx. año contrato por beneficiario Sin Tope 20 UF 15 UF 5 UF 5 UF 5 UF 10 UF Sin Tope Sin Tope 10 UF 5 UF 5 UF 3 UF 3 UF 3 UF 7 UF 10 UF Igual a quimioterapia hospitalaria 1,2 UF Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia Atención de Urgencia 100 UF 400 UF 25 UF Cirugía fotorrefractiva Box ambulatorio Cobertura internacional Marcos y cristales ópticos Insumos y medicamentos en servicio de urgencia Otras Prestaciones Igual a cobertura pabellón ambulatorio Igual a cobertura ambulatoria Sólo Libre Elección 50% 100% 50% 1 UF 1,2 UF 500 UF 1,2 UF 500 UF Sin Tope Cirugía bariátrica y metabólica Coberturas restringidas 30% sin tope Libre Elección 30% sin tope Urgencia Integral Compleja Normal PediátricaAdultoMaternidad 0,83 UF 2,08 UF3,61 UF 1,27UF 2,7 1UF 1,12 UF 1/6 www.somosesencial.cl Sin Tope 70% Sin tope Libre Elección 100% Sin tope 70% 50% Libre Elección Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Red CAEC Prestadores derivados 10 UF 50 UF Esencial UC CHRISTUS 100H70A-0225 UC10070-0225
2/6 Tabla de Factores Isapre Esencial El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad, que se presenta a continuación: Tramo EdadCotizantesCargas Firma AfiliadoFirma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha: Nombre: RUT: Fecha: 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 35 años 35 a menos de 45 años 45 a menos de 55 años 55 a menos de 65 años 65 años y más 0,6 0,9 1 1,3 1,4 2 2,4 0,6 0,7 0,7 0,9 1 1,4 2,2 Tabla Nº1 UF % ARANCEL ESENCIAL 1 Pesos 10.000 UF Precio Base Cotización legal Unidad del arancel Tope general anual por beneficiario Monto Identificación única del arancel www.somosesencial.cl Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Beneficios del Arancel Esencial 1 Nuestros Planes de Salud poseen un excelente beneficio para sus afiliados, el cual otorga la cobertura del plan de salud, para más de 500 prestaciones adicionales que no se encuentran codificadas por FONASA y que se encuentren incorporadas en nuestro ARANCEL ESENCIAL 1 (*). • Neuroradiología intervencional • Cirugía Robótica • Exámenes de Biología Molecular • Biopsias quirúrgicas no incluidas en el arancel FONASA • Recolección y Criopreservación de Células madre • Técnica avanzada de depuración sanguínea (hemofiltración y hemodiafiltración) Algunas de las prestaciones incluídas en nuestro Arancel Esencial 1 : • Instalación, mantención y retiro de ECMO • Radiocirugía Gamma Knife • Trasplantes no incluidos en el arancel FONASA • Consulta Psicopedagogo (bajo indicación médica) • Paneles Filmarray • Estudio Genético De Fibrosis Quística • Bioimpedanciometria • Y más. (*) Para más información y detalle de todas las prestaciones afectas a la extensión de cobertura Esencial, te invitamos a consultar nuestros beneficios y arancel en nuestro sitio web: www.somosesencial.cl 2. Tipos de cobertu a. Hospitalaria o cir La hospitalización ha establecimiento asist b. Ambulatoria:Se c 3. Descripción de co a. Día cama.Corresp hospitalización, será cobertura será equiva b. Box ambulatorio 4 horas. c. Medicamentos, m cirugía, siempre y cu materiales, medicam registro en el Instituto definidos en el Plan d Esencial UC CHRISTUS 100H70A-0225 UC10070-0225
3/6 www.somosesencial.cl Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Notas Explicativas del Plan de Salud I: Coberturas 1. Prestadores en convenio:Los prestadores individualizados en el siguiente listado son todos los prestadores definidos “en convenio” para este Plan de Salud. Cualquier prestador que cumpla las condiciones para ser bonificado y que no esté nominado en la siguiente lista será bonificado en modalidad libre elección. 2. Tipos de cobertura a. Hospitalaria o cirugía mayor ambulatoria:Se considerarán prestaciones hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones: La hospitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante, con registro en la Superintendencia de Salud, y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el establecimiento asistencial o se ha realizado un procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior, dentro del territorio nacional. b. Ambulatoria:Se considerarán prestaciones ambulatorias todas las prestaciones no consideradas hospitalarias. 3. Descripción de coberturas. a. Día cama.Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de hospitalización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la cobertura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar. b. Box ambulatorio.Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. c. Medicamentos, materiales e insumos.Dentro de esta categoría se considerarán todos los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o cirugía, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los materiales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud. Prestadores definidos preferentes para el resto de Chile por región: Clínica San José Clínica Redalud Iquique Clínica Tarapacá Clínica Antofagasta Clínica Portada Clínica Andes Salud El Loa Clínica Atacama Achs Salud Clínica Redalud Elqui Clínica Reñaca Clínica Isamedica Clínica Redalud Rancagua Clínica Lircay Clínica Andes Salud Concepción Clínica Sanatorio Alemán Clínica del Sur Achs Salud Clínica Los Andes Clínica Alemana de Temuco Clínica Redalud Mayor de Temuco Clínica Alemana de Valdivia Clínica Andes Salud Puerto Montt Clínica Puerto Varas Clínica Alemana de Osorno Arica y Parinacota Tarapacá Tarapacá Antofagasta Antofagasta Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaíso O'Higgins O'Higgins Maule Biobío Biobío Biobío Biobío Araucanía Araucanía Los Ríos Los Lagos Los Lagos Los Lagos RegiónPrestador Prestadores preferentes definidos para la región metropolitana: • Clínica San Carlos de Apoquindo UC CHRISTUS • Hospital Clínico UC CHRISTUS • Clínica MEDS • Clínica Redalud Vitacura • Clínica Indisa • Clínica Redalud Providencia • Clínica Bupa Santiago • Centro Médico Redalud Arauco • Centros Médicos y Unidades de Toma de Muestras UC CHRISTUS Red de Prestadores os de cobertura spitalaria o cirugía mayor ambulatoria:Se considerarán prestaciones hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones: spitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante, con registro en la Superintendencia de Salud, y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el lecimiento asistencial o se ha realizado un procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior, dentro del territorio nacional. bulatoria:Se considerarán prestaciones ambulatorias todas las prestaciones no consideradas hospitalarias. scripción de coberturas. cama.Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de talización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la tura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar. x ambulatorio.Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de as. dicamentos, materiales e insumos.Dentro de esta categoría se considerarán todos los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o a, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los riales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con ro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes dos en el Plan de Salud. ayor ambulatoria:Se considerarán prestaciones hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones: ndicada específicamente por el médico tratante, con registro en la Superintendencia de Salud, y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el o se ha realizado un procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior, dentro del territorio nacional. erarán prestaciones ambulatorias todas las prestaciones no consideradas hospitalarias. ras. a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de a en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar. sponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de les e insumos.Dentro de esta categoría se considerarán todos los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o stos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con lud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes d. d. Co staff defin e. De f. Qu que e admi g. Ki profe h. At termi i. Ate deriv j. Pag bonif tratam técni diagn La co k. Pa que c l. Pa hijos en el de la m. Pa entre estos n. Ur algun como o. Ur las pr debe Se en térmi La ca Una v Aten 04- U prest Aten Qued Esencial UC CHRISTUS 100H70A-0225 UC10070-0225