Día cama (Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora, entre otras) Derecho a pabellón Consulta médica telemedicina Consulta médica Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Procedimientos ambulatorios Honorarios médicos quirúrgicos Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología Atención integral de enfermería y nutricionista Prótesis y órtesis Prestaciones dentales (PAD) Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD) Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) Quimioterapia Procedimientos Exámenes de laboratorio e histopatología Imagenología (Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras) Honorarios médicos quirúrgicos Visita médico tratante e interconsultor Kinesiología y Fisioterapia Medicamentos, materiales e insumos médicos Quimioterapia Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Traslados médicos Prestaciones Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria Ambulatorias (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Derecho a pabellón Radioterapia N° FUN Tipo Plan:IndividualGrupal Oferta Preferente (*)Libre Elección (*) Bonificación Tope Tope máx. año contrato por beneficiario% Bonificación Tope% Tope máx. año contrato por beneficiario Sin Tope 20 UF 15 UF 5 UF 5 UF 5 UF 9UF 10 UF Sin Tope Sin Tope 10 UF 5 UF 4,5 UF 3 UF 3 UF 3 UF 7 UF 10 UF Igual a quimioterapia hospitalaria 1,2 UF Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia Atención de Urgencia Igual a cobertura ambulatoria, en los mismos prestadores definidos, excepto en UC CHRISTUS que aplicará la cobertura de Urgencia Integral 100 UF 400 UF 49UF 25 UF Cirugía fotorrefractiva Box ambulatorio Cobertura internacional Marcos y cristales ópticos Insumos y medicamentos en servicio de urgencia Otras Prestaciones Igual a cobertura pabellón ambulatorio Igual a cobertura ambulatoria Sólo Libre Elección 50% 100% 50% 1 UF 1,2 UF 500 UF 1,2 UF 500 UF Sin Tope Cirugía bariátrica y metabólica Coberturas restringidas 30% sin tope Libre Elección 30% sin tope en UC CHRISTUS Urgencia Integral Compleja Normal Copago fijo para todas las prestaciones recibidas en el servicio de Urgencia de Clínica San Carlos de Apoquindo y en Hospital Clínico UC CHRISTUS (I.3.o) PediátricaAdultoMaternidad 0,83 UF 2,08 UF3,61 UF 1,27UF 2,71UF 1,12UF 1/6 www.somosesencial.cl Sin Tope 60% Sin tope Libre Elección 90% Sin tope en UC CHRISTUS, Clínica MEDS, Clínica RedSalud Vitacura y Red de Prestadores definidos en el anexo (I.1) (Sólo con médicos Staff) (Cobertura en habitación individual estándar) 70% en UC CHRISTUS, Clínica MEDS, Clínica RedSalud Vitacura y Red de Prestadores definidos en el anexo (I.1) (Sólo con médicos Staff) 50% Libre Elección Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Esencial UC CHRISTUS90H70A1223 UC9070-1223 Red CAEC Prestadores derivados Red de atención definida para línea de planes Esencial UC CHRISTUS Clínica RedSalud Vitacura y Clínica Indisa
2/6 Tabla de Factores Isapre Esencial El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad, que se presenta a continuación: Tramo EdadCotizantesCargas Firma AfiliadoFirma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha: Nombre: RUT: Fecha: 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 35 años 35 a menos de 45 años 45 a menos de 55 años 55 a menos de 65 años 65 años y más 0,6 0,9 1 1,3 1,4 2 2,4 0,6 0,7 0,7 0,9 1 1,4 2,2 Tabla Nº1 UF % ARANCEL ESENCIAL 1 Pesos 8.000 UF Precio Base Cotización legal Unidad del arancel Tope general anual por beneficiario Monto Identificación única del arancel www.somosesencial.cl Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Esencial UCCHRISTUS90H70A1223 UC9070-1223