Libre Elección
BERN300
BERNARD BERN300
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
En ....................... de .................................de 2.........., entre la instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,P.UT :5.'179.774-6,amboscon domicilio
en calle O'Higgins N" 1529, de la ciudad de Concepci6r-r,en adelante"La Isapre" , por una pafte y don
adelante"El Afiliado", por la otra,han acordadosuscribirel siguientePlanComplementariode Salud:
PLANCOMPLEMENTARIODE SAIUD
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topesde bonificiaci6n por prestaci6n,los montos mdximos y
topesde bonificaci6n por beneficiario,y el precio del Plan complementadose indican a continuaci6n.
BERIVARD3OOClaule Bendrl: realiTi una gran cantidad.le-trabaiosciefiirtcos, CODIGO : 4542
FECHA: / / L
c itltrcrlajoel mitotlo experimetttqle ld Medichta.Defitrcdesus v\tt-'t\t\-" aJa. F.U.N.N"; L -logrossepaededestacarel hallazgodelafirt ci6,tglucoginica del INDIVIDUAL : fTl
hiRalo I los lcscibti ie tosde lo secrecid eitet o llel pdttcrcns.
PlanconCoberturaReducidade Parto,Cesfrea,Aborto Espontfneoy Neonatologia(Ver al Reverso)
,% Bo'ilicaci6. TOPE DE TOPEI\lA\lIlO DE
sobre BONIFI('A('l()\ BONIFICA('lON
PRESTACIONES
PRESTAC IONE S HOS P ITALARIAS
valor rcal
(o valor factura) (l)
tl. F. por beneliciario/afro
(2)
A}IPI,IAC'ION
DE COI]ERTT RA
(3)
ui, i;ri""
l)ia Canra [.Tl v f]oronaria
Dia Canra lntcrmcdio
Dia Cama Sala Cuna
f)ia ('arna I ncubadora
E,ximencsde l-aboraturio
lD}t'lt 5,01 tlF
100'Y0 8,95 tlF
lool'h 5'51 l-lF
100,Y, 2,10 tlF
l00ol' 5'55 t rF
100,N\ 2,02 \/A\{
100,,1, 2.02 \',A\'l
100<,1, 2,02 VA){
100'Yp l.0U \:AM
t00.% 29,00 [ F
100(Z'\'alor Facturl SIN 1'OPE
Si picza individual NIAS sinrlllecon bafirr
privado del hospital o clinica cs
nrenor rr igual a .1.50[1.F.
(**)
Exinrenesde InragenologiaI' Radiologia
Kinesiologia,Iledicina Fisica I Rchabilitacirin
l)crcclro rle Pabcllon
Nlcdica.r \lat.Clinicos (Por eventodurante la H<lspitalizacitin)(***;
Dil (.arna Psiquiatrfa
Psicoterapiav ProcedimicntosPsiquiatricosv Psicoldrgicos
C)tros Erf nrenesI' Proccdinrientos
Radioisotopos
Visita II6dica Enlernto Hospitalizado
Honorari<.rsQuirrirgicos
PRESTAC I ONES ATTBUIJATORIAS
Consulta \l6dica
C onsulta Ol'talmol(rgica
Visitr Il6dica
('nnsulta l'siquiitrica
(_onqu!taPq41q!qgicr.r- -
Eramenesde I-aboratori;
100,,1> l.3l trF 19,65t F
100,,1, 2,12VAll 3.04ttF
100"1, 2,12VA\{
l00ol, 2,12VA\{
100"1, 0'53 tlF
t1a.n> 4.00vA\l
80.2, 0,53tlF
80'X' 0'58[]F
80,2, 0,53tlF
g0"h 2.8-lVANI 2,30trF
80'2, ?,,qj)'AtU 2,30trg
90,2, 1,74VAN{
g0lzo lJ,l VAN-I
fl0,zr 1,54VAM
80,1, 1.5'lVANI
100'ZrNivcl 1.90(ZrNivel ll(*)
I00lZr Niysl 1,90'Zrl*itelII(i)f; rirme nes d e I nragerlqltlgla-r'R adiologia
O{rns Erf mcnes1 Procedirnicntos
Radioisotopos
Fonoautliologfa
liinesiolr,rgia,llerlicina Fisical Rehabilitacirin
l)sicoterill)iar' l'rocedinrientosl'siquiatricos,t Psicolrigicos
CIRUGIA MENOR AtrTBULATORIA
Honor:rriosQuirrirgicos
Dcrccho tlc PabcllirnCirugia Menor
CIRUGIA T'TAYORATIBUI'ATORIA
l)crecho dc Pabcll6n
Ilcdica.r' \l.rt.Clinicns (Por cyento cluranteIa Hospitalizaci6n)(***)
l)ia C'rrrnaTrunsitorio
Eximenes Laboratorio,lmagcnologiav Radiologia
llonorarios QuirIrgicos
I'roccdimientos
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local cn Ambulancir
Traslatlo Interurbano con indicaci6nnr6dica
Prritesis,Ortcsis r .{urlilirrros
\larcaplso v \Iirlvula }litrrtl
Lentescon Frrerzal)i6ptrica
TRATA}TIENTOS ONCOLOGICOS
\letlicanrentose Insumos ;rara el Tto del Cancer (Drogas Antineoplisicas) 80'Z,
QuirrrioteralliaIlonorarios
Iladiotcrapia lntcgral (lnclul e insumos)
\'\\l : \'lr( l S ,\R,\N( l:l M:\SVIDA
COBE IITTI RA INTERNA('IONAI-
uoN rFl('ACtoNDrrAct.rERDo.^ l.os I OPES..l..xPRrisADos.ENLASCOLUMNAS( l) Y (2).
PRESTACIONESDENTALES sin Bonitlcaci6nen el PlanComplcmcntariode Salud:La IsapreofreceDescuentosentrcun 30% y un 609i' del Arancel
del Colegiode Odont6logosde Chile con Prestadoresque mantcnganconvcniovigentccon Isaprel\,lasvida.El Iistadode Prestadoresy el Aranccl cstAn
disponiblesen las oficinasde Atenci6na Pirblicode la Isapre.
90,,1, 1,54VAN,I 2.95l-rF
gD'\t 1,48VAN{ 3.09uF
80oh 1.5.{\/,\l\.1 2.16ttF
100,2, 3.60VAN'I
100,2, 5,08VAN,I
100'\, 5.08VAN'I
100"1, 29.00tlF
100,,1, 1,50ttF
l00oh 2.02VAN{
l00,kt 4,00\1AN,l
100,,1, 2,12VANI
ll0'Xr
80"1,
80'Zr
80,t1,
80,'lt
g0r,l,
80,'1,
|,08 UF
I,83 [rF'
10,17tlF
10,80tlF
0,60tlF
18,00trF
9.70tiF
25,00trF
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,P.UT :5.'179.774-6,amboscon domicilio
en calle O'Higgins N" 1529, de la ciudad de Concepci6r-r,en adelante"La Isapre" , por una pafte y don
adelante"El Afiliado", por la otra,han acordadosuscribirel siguientePlanComplementariode Salud:
PLANCOMPLEMENTARIODE SAIUD
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topesde bonificiaci6n por prestaci6n,los montos mdximos y
topesde bonificaci6n por beneficiario,y el precio del Plan complementadose indican a continuaci6n.
BERIVARD3OOClaule Bendrl: realiTi una gran cantidad.le-trabaiosciefiirtcos, CODIGO : 4542
FECHA: / / L
c itltrcrlajoel mitotlo experimetttqle ld Medichta.Defitrcdesus v\tt-'t\t\-" aJa. F.U.N.N"; L -logrossepaededestacarel hallazgodelafirt ci6,tglucoginica del INDIVIDUAL : fTl
hiRalo I los lcscibti ie tosde lo secrecid eitet o llel pdttcrcns.
PlanconCoberturaReducidade Parto,Cesfrea,Aborto Espontfneoy Neonatologia(Ver al Reverso)
,% Bo'ilicaci6. TOPE DE TOPEI\lA\lIlO DE
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PRESTACIONES
PRESTAC IONE S HOS P ITALARIAS
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DE COI]ERTT RA
(3)
ui, i;ri""
l)ia Canra [.Tl v f]oronaria
Dia Canra lntcrmcdio
Dia Cama Sala Cuna
f)ia ('arna I ncubadora
E,ximencsde l-aboraturio
lD}t'lt 5,01 tlF
100'Y0 8,95 tlF
lool'h 5'51 l-lF
100,Y, 2,10 tlF
l00ol' 5'55 t rF
100,N\ 2,02 \/A\{
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100<,1, 2,02 VA){
100'Yp l.0U \:AM
t00.% 29,00 [ F
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Si picza individual NIAS sinrlllecon bafirr
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nrenor rr igual a .1.50[1.F.
(**)
Exinrenesde InragenologiaI' Radiologia
Kinesiologia,Iledicina Fisica I Rchabilitacirin
l)crcclro rle Pabcllon
Nlcdica.r \lat.Clinicos (Por eventodurante la H<lspitalizacitin)(***;
Dil (.arna Psiquiatrfa
Psicoterapiav ProcedimicntosPsiquiatricosv Psicoldrgicos
C)tros Erf nrenesI' Proccdinrientos
Radioisotopos
Visita II6dica Enlernto Hospitalizado
Honorari<.rsQuirrirgicos
PRESTAC I ONES ATTBUIJATORIAS
Consulta \l6dica
C onsulta Ol'talmol(rgica
Visitr Il6dica
('nnsulta l'siquiitrica
(_onqu!taPq41q!qgicr.r- -
Eramenesde I-aboratori;
100,,1> l.3l trF 19,65t F
100,,1, 2,12VAll 3.04ttF
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Fonoautliologfa
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l)sicoterill)iar' l'rocedinrientosl'siquiatricos,t Psicolrigicos
CIRUGIA MENOR AtrTBULATORIA
Honor:rriosQuirrirgicos
Dcrccho tlc PabcllirnCirugia Menor
CIRUGIA T'TAYORATIBUI'ATORIA
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llonorarios QuirIrgicos
I'roccdimientos
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local cn Ambulancir
Traslatlo Interurbano con indicaci6nnr6dica
Prritesis,Ortcsis r .{urlilirrros
\larcaplso v \Iirlvula }litrrtl
Lentescon Frrerzal)i6ptrica
TRATA}TIENTOS ONCOLOGICOS
\letlicanrentose Insumos ;rara el Tto del Cancer (Drogas Antineoplisicas) 80'Z,
QuirrrioteralliaIlonorarios
Iladiotcrapia lntcgral (lnclul e insumos)
\'\\l : \'lr( l S ,\R,\N( l:l M:\SVIDA
COBE IITTI RA INTERNA('IONAI-
uoN rFl('ACtoNDrrAct.rERDo.^ l.os I OPES..l..xPRrisADos.ENLASCOLUMNAS( l) Y (2).
PRESTACIONESDENTALES sin Bonitlcaci6nen el PlanComplcmcntariode Salud:La IsapreofreceDescuentosentrcun 30% y un 609i' del Arancel
del Colegiode Odont6logosde Chile con Prestadoresque mantcnganconvcniovigentccon Isaprel\,lasvida.El Iistadode Prestadoresy el Aranccl cstAn
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90,,1, 1,54VAN,I 2.95l-rF
gD'\t 1,48VAN{ 3.09uF
80oh 1.5.{\/,\l\.1 2.16ttF
100,2, 3.60VAN'I
100,2, 5,08VAN,I
100'\, 5.08VAN'I
100"1, 29.00tlF
100,,1, 1,50ttF
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100,,1, 2,12VANI
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I,83 [rF'
10,17tlF
10,80tlF
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25,00trF