Libre Elección
BERN700
BERNARD BERN700
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
En ....................... de ...-.............................de 2..........,entre la rnstituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., regislrada en Superintendcnciade Isapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin Osvaldo SariegoRivera, Chileno, P'IJT : 5.'/79.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre" , por una parte y don
adelante"81 Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN CON{PLEMENTARTO DE SAT,UD
Las prestaciones,los porcentajesde cobefiuray topes
topesde bonificaci6npor bencficiario,y el preciodel
BER]VARD 7OO
Cluudc Bernard: realiz(i unfl gru,t cuntidad de tubuios cientfJicos,
c introdu.jo el mitotlo experimentul en Ia trIedicirru.I)entro de sus
logros sepucde destucur el hallur,go de lu Jhncidn glucoginica del
PRESTACIONES sobrc
de bonificiacionpor prestacion,los montosmAxilnos y
Plan complementariose indicana continuacion.
CODIGO : 4546 FECHA:
F.U.N. N":
INDIVIDTIAL:
hfgado y los descubrimientosde lu secrccidn e.\terrrfldel pdncreus.
Pian don Cobertura Reducidade Parto, Cesdrea,Aborto Espontfneo y Neonatolo$ii,{:":I al Reverso)
,X,Bonilicaci6n TOPE DE TOPE NIAXIi\,IODE
valor rcal
(o valor facturir) (l )
ti. F. por benet'iciarioiaito
(2)
AIIPLIAC]ION
I)E (]OBEIITT R,\
(3)
BONIFICACION BONIFICACION
PRESTAC IONES HOS P TTALARIAS
l)ia C'anra
Di:r ( urttrrI Tl v Corotrlrir
Dia ('anra I ntcrrnedirr
Dia ('anrl Sala ('una
l)ia (lanra Incubadora
Ex:rnrcnesde Laboratorin
Exirrnencsde I nragcnologia1, tttdiologia
Itinesiologia,Nlcdicina Fisicr,r' llehabilitaci6n
[)crccho dc Plllcllon
l\ledica.r'Nl:rt.Clinicos(Por eventodurante la Hospitalizaci6n)(***)
l)irr C:rnra Psiquiatria
I'sicotcrapial ProccdimicntosPsiquiatricosv Psicol6gicos
Olros lirirncncs v Proccdirnientos
Radioisotopos
\risita ]l6dica Enl'crrnoHospitalizado
Honorurios Quir[rgicos
PRESTAC I ONES ATTBULATORIAS
(-onsultl Ilidica
Consulta Ottal nroltigica
Visita \ledica
100,2,
l00(Z'
100'Zr
100'Z'
100.Jh
100,,1\
100.2,
100'X'
l00'Xr
| 00'Xr
| 00'Xr
100(N,
100'Xr
100,,1,
100'Xr
l00"lt
80(Xr
80,1,
80'Z'
tl0l/e
80'Z'
80,,1,
80,2,
80'Z'
80r,1,
100(,1,
100,,1,
100,,1,
100,,1,
100,,1,
t00,Yt
100(Y,
100,k,
80'Yo
80,x,
g0r'1,
80ttlt
80,kt
8,03trF
14,7.1trF
8.83r F
3,50t'F'
8.55t'F
3,29\/ANI
3,29VAlt
3,29VANI
7,_q!vAM
61,00UF
2,18[rF
3,45VAM
3,'15VAM
3.45VAM
0.82trF
5,80VAII
0,82trF
0,95UF
0.82tiF
32.70trF
4,37UF
100'X'\'alor Factura Sl.t.-T()l'E
Si pieza intlivitlual NIAS simple con blirri
privado del hosgritalo clinicit es
menor o igual r 7.20 l-r.F.
(**)
(lonsultal)si<pihtrica 80'l, 3'78 VAN'I 2,91 tlF
('onsqltaPsicoldgicr E0'21, 3.78 \lANl 2'9I I-lF
llrltrncnesde l.altornt<triO 80'2, 2'50 VAi\'t X00'ZrNitt'l I,95'2, Nivel ll r'90()1 Nirel lll(*1
[90]Zrl\irc! l,!5'Xl Nirel ll y 90lZLNiysllll(i)F.rrirncnelrle I ttt:tge_rtolugiar Rlrliologitr
()tros Erarnenest Procedimienlos
Rltlioisutr-rpns
Fonoaudiologia
Kinesiologia,\letlicina Fisica v Rchabilitaci6n
Psicoterapil v I)rocedimientosPsiquiatric<lsv Psicol(rgicos
CIRUGIA MENOR AtrTBUIJATORTA
I IonorariosQuirirgicos
l)erecho de Pabcll6nCirugfa N'lenor
CIRUGIA MAYOR A]VIBULATORIA
Dcrcchritle Pabelkln
Nlcdica.r'Xlat.Clinicos(Por evcnto durantc la Hospitalizaciirn)(***)
I)ia (-arna'l'ransitorio
Exinrcnt's Lab<iratorio,Imagennlogiav Radiologia
Honorlrins Quirrhrgicos
l)roced irnientos
OTRAS PRESTACIONES
Trlslatlo l,ocal en Anrbulancia
Traslado Interurbano con indicaci6rtrnddica
Pritesis, 0rtcsis r .{urlilbnos
NIarcapaso1' \'irlvula I\'litral
Lcntcs con Fuerza Di6ptrica
TRATAI'II ENT OS ONCOLOGI COS
]tetlicamcntosc Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplisicas)
QuinrioterapiaHonorarios
Radioterapia Integral (lnclul'e insuntos)
\ .\N1 : \/|j('[S ARAN('Fl Nl.\S\'lDA
(]OBEIITTIRA INTEITNA(]IONAI-
BONTFTC-ACTONDEACULRDOAT-OSTOI'ESUXPnHSADOS.ENt,AS.C'OLI.jMNAS)Y1?),............ ...
PRESTACIONESDENTALES sin Bonificaci6nen cl PIanConrplemcntariode Salud:La lsapreofrcceDescuentosenfreun 30o/uy un 6070 dcl Arancel
del Colegiode Odont6logosde Chile con Prestadorcsquc mantenganconvcnio vigcntecon IsapreMasvida.EI listadode Prestadoresyel Aranccl cstiin
disponrblesen lasoficindsde Atenciona Pirblicode Ia Isapre.
80,,1,
80'X'
80'\,
l.sO\ Arl
2,31vAN{
2,3I VAN,I
2,31 VANI 4,26 trF
2,18 VANI 4,06 [rF
2,31 VANI 3,23 UF
5.22 VANI
7,65 VANI
7.65 VANI
61,00 trF
2..11tlF
3.29 VA)l
5.80 \/AM
3.45 \/AM
1.39LiF
2,36[]F
10,86l_rF
10,86tiF
0,80trF
38.00t F
20,50l-'F
32,20tlF
MASVIDA S.A., regislrada en Superintendcnciade Isapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin Osvaldo SariegoRivera, Chileno, P'IJT : 5.'/79.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre" , por una parte y don
adelante"81 Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN CON{PLEMENTARTO DE SAT,UD
Las prestaciones,los porcentajesde cobefiuray topes
topesde bonificaci6npor bencficiario,y el preciodel
BER]VARD 7OO
Cluudc Bernard: realiz(i unfl gru,t cuntidad de tubuios cientfJicos,
c introdu.jo el mitotlo experimentul en Ia trIedicirru.I)entro de sus
logros sepucde destucur el hallur,go de lu Jhncidn glucoginica del
PRESTACIONES sobrc
de bonificiacionpor prestacion,los montosmAxilnos y
Plan complementariose indicana continuacion.
CODIGO : 4546 FECHA:
F.U.N. N":
INDIVIDTIAL:
hfgado y los descubrimientosde lu secrccidn e.\terrrfldel pdncreus.
Pian don Cobertura Reducidade Parto, Cesdrea,Aborto Espontfneo y Neonatolo$ii,{:":I al Reverso)
,X,Bonilicaci6n TOPE DE TOPE NIAXIi\,IODE
valor rcal
(o valor facturir) (l )
ti. F. por benet'iciarioiaito
(2)
AIIPLIAC]ION
I)E (]OBEIITT R,\
(3)
BONIFICACION BONIFICACION
PRESTAC IONES HOS P TTALARIAS
l)ia C'anra
Di:r ( urttrrI Tl v Corotrlrir
Dia ('anra I ntcrrnedirr
Dia ('anrl Sala ('una
l)ia (lanra Incubadora
Ex:rnrcnesde Laboratorin
Exirrnencsde I nragcnologia1, tttdiologia
Itinesiologia,Nlcdicina Fisicr,r' llehabilitaci6n
[)crccho dc Plllcllon
l\ledica.r'Nl:rt.Clinicos(Por eventodurante la Hospitalizaci6n)(***)
l)irr C:rnra Psiquiatria
I'sicotcrapial ProccdimicntosPsiquiatricosv Psicol6gicos
Olros lirirncncs v Proccdirnientos
Radioisotopos
\risita ]l6dica Enl'crrnoHospitalizado
Honorurios Quir[rgicos
PRESTAC I ONES ATTBULATORIAS
(-onsultl Ilidica
Consulta Ottal nroltigica
Visita \ledica
100,2,
l00(Z'
100'Zr
100'Z'
100.Jh
100,,1\
100.2,
100'X'
l00'Xr
| 00'Xr
| 00'Xr
100(N,
100'Xr
100,,1,
100'Xr
l00"lt
80(Xr
80,1,
80'Z'
tl0l/e
80'Z'
80,,1,
80,2,
80'Z'
80r,1,
100(,1,
100,,1,
100,,1,
100,,1,
100,,1,
t00,Yt
100(Y,
100,k,
80'Yo
80,x,
g0r'1,
80ttlt
80,kt
8,03trF
14,7.1trF
8.83r F
3,50t'F'
8.55t'F
3,29\/ANI
3,29VAlt
3,29VANI
7,_q!vAM
61,00UF
2,18[rF
3,45VAM
3,'15VAM
3.45VAM
0.82trF
5,80VAII
0,82trF
0,95UF
0.82tiF
32.70trF
4,37UF
100'X'\'alor Factura Sl.t.-T()l'E
Si pieza intlivitlual NIAS simple con blirri
privado del hosgritalo clinicit es
menor o igual r 7.20 l-r.F.
(**)
(lonsultal)si<pihtrica 80'l, 3'78 VAN'I 2,91 tlF
('onsqltaPsicoldgicr E0'21, 3.78 \lANl 2'9I I-lF
llrltrncnesde l.altornt<triO 80'2, 2'50 VAi\'t X00'ZrNitt'l I,95'2, Nivel ll r'90()1 Nirel lll(*1
[90]Zrl\irc! l,!5'Xl Nirel ll y 90lZLNiysllll(i)F.rrirncnelrle I ttt:tge_rtolugiar Rlrliologitr
()tros Erarnenest Procedimienlos
Rltlioisutr-rpns
Fonoaudiologia
Kinesiologia,\letlicina Fisica v Rchabilitaci6n
Psicoterapil v I)rocedimientosPsiquiatric<lsv Psicol(rgicos
CIRUGIA MENOR AtrTBUIJATORTA
I IonorariosQuirirgicos
l)erecho de Pabcll6nCirugfa N'lenor
CIRUGIA MAYOR A]VIBULATORIA
Dcrcchritle Pabelkln
Nlcdica.r'Xlat.Clinicos(Por evcnto durantc la Hospitalizaciirn)(***)
I)ia (-arna'l'ransitorio
Exinrcnt's Lab<iratorio,Imagennlogiav Radiologia
Honorlrins Quirrhrgicos
l)roced irnientos
OTRAS PRESTACIONES
Trlslatlo l,ocal en Anrbulancia
Traslado Interurbano con indicaci6rtrnddica
Pritesis, 0rtcsis r .{urlilbnos
NIarcapaso1' \'irlvula I\'litral
Lcntcs con Fuerza Di6ptrica
TRATAI'II ENT OS ONCOLOGI COS
]tetlicamcntosc Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplisicas)
QuinrioterapiaHonorarios
Radioterapia Integral (lnclul'e insuntos)
\ .\N1 : \/|j('[S ARAN('Fl Nl.\S\'lDA
(]OBEIITTIRA INTEITNA(]IONAI-
BONTFTC-ACTONDEACULRDOAT-OSTOI'ESUXPnHSADOS.ENt,AS.C'OLI.jMNAS)Y1?),............ ...
PRESTACIONESDENTALES sin Bonificaci6nen cl PIanConrplemcntariode Salud:La lsapreofrcceDescuentosenfreun 30o/uy un 6070 dcl Arancel
del Colegiode Odont6logosde Chile con Prestadorcsquc mantenganconvcnio vigcntecon IsapreMasvida.EI listadode Prestadoresyel Aranccl cstiin
disponrblesen lasoficindsde Atenciona Pirblicode Ia Isapre.
80,,1,
80'X'
80'\,
l.sO\ Arl
2,31vAN{
2,3I VAN,I
2,31 VANI 4,26 trF
2,18 VANI 4,06 [rF
2,31 VANI 3,23 UF
5.22 VANI
7,65 VANI
7.65 VANI
61,00 trF
2..11tlF
3.29 VA)l
5.80 \/AM
3.45 \/AM
1.39LiF
2,36[]F
10,86l_rF
10,86tiF
0,80trF
38.00t F
20,50l-'F
32,20tlF