PRESTACIONES % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE INDIVIDUAL : F.U.N. Nº: FECHA: X BONIFICACIÓN (1) TOPE MÁXIMO DE BONIFICACIÓN (2) U.F. por beneficiario/año AMPLIACIÓN DE COBERTURA (3) CÓDIGO : 4223 CURIE 10// Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo y Neonatología (Ver al Reverso) Marie Curie: Premio Nóbel de Química 1911; descubridora del Radio que fue, durante medio siglo, la única arma valiosa de la que dispuso la medicina contra los tumores inoperables. CURIE10 MASVIDA S.A.,registradaenSuperintendencia deIsapre bajo elcódigo 88, representada legalmente por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O'Higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción , en adelante "La Isapre" , por una parteydon ......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud: En .................................................., de ................................. de 2.......... , entrelainstitucióndeSalud Previsional PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación. PRESTACIONESHOSPITALARIAS 100%4,28 UFDía Cama 100%7,50 UFDía Cama UTI y Coronaria100% Valor Factura 100%4,71 UFDía Cama IntermedioSIN TOPE 100%1,85 UFDía Cama Sala CunaSi pieza Individual Simple 100%4,28 UFDía Cama Incubadoracon baño privado 100%1,70 VAMExámenes de Laboratoriodel Hospital o Clínica 100%1,70 VAMExámenes de Imagenología y Radiologíaes menor o igual a 3,90 U.F. (**) 100%1,70 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100%4,50 VAMDerecho de Pabellón 100%22,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 100%1,20 UF18,00Día Cama PsiquiatríaUF 100%1,79 VAM2,70Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos HospitalariosUF 100%1,79 VAMOtros Exámenes y Procedimientos 100%1,79 VAMRadioisotopos 100%0,47 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado 100%3,60 VAMHonorarios Quirúrgicos PRESTACIONESAMBULATORIAS 80%0,47 UFConsulta Médica 80%0,50 UFConsulta Oftalmológica 80%0,47 UFVisita Médica 80%2,00 VAM2,15Consulta PsiquiátricaUF 80%2,00 VAM2,15Consulta PsicológicaUF 80%1,55 VAMExámenes de Laboratorio90% Nivel I (*) 80%1,55 VAMExámenes de Imagenología y Radiología90% Nivel I (*) 80%1,35 VAMOtros Exámenes y Procedimientos 80%1,44 VAMRadioisotopos 80%1,35 VAM2,71FonoaudiologíaUF 80%1,30 VAM2,85Kinesiología, Medicina Física y RehabilitaciónUF 80%1,35 VAM1,89Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos AmbulatoriosUF CIRUGIAMENORAMBULATORIA 100%3,24 VAMHonorarios Quirúrgicos 100%4,50 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor CIRUGIAMAYORAMBULATORIA 100%4,50 VAMDerecho de Pabellón 100%22,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento) 100%1,28 UFDía Cama Transitorio 100%1,70 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología 100%3,60 VAMHonorarios Quirúrgicos 100%1,79 VAMProcedimientos OTRASPRESTACIONES 80%1,00Traslado Local en AmbulanciaUF 80%1,70Traslado Interurbano con indicación médicaUF 80%10,00Prótesis, Órtesis y AudífonosUF 80%10,80Marcapaso y Válvula MitralUF 80%0,50Lentes con Fuerza DióptricaUF TRATAMIENTOSONCOLOGICOS 80%18,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas)UF 80%10,00Quimioterapia HonorariosUF 80%16,00Radioterapia Integral (Incluye insumos)UF COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). VAM : VECES ARANCEL MASVIDA PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág.1de2