PlanPREFERENTE EPS 113 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL EMPRENDEDOR PLUS SUR Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS, FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%2,50 UF2,50UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%4,00 UF4,00UF Día Cama Cuidados Intermedios100%3,50 UF3,50UF Día Cama Sala Cuna100%1,00 UF1,00UF Día Cama Incubadora100%1,00 UF1,00UF Exámenes de Laboratorio Hosp.100%1,20 VA1,20VA Imagenología100%1,20 VA1,20VA Kinesiología y Fisioterapia100%1,20 VA1,20VA Derecho de Pabellón100%4,00 VA4,00VA Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)100%10,00 UF15,00UF10,00UF15,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%6,00 UF10,00UF6,00UF10,00UF Procedimientos100%1,30VA Honorarios Médicos Quirúrgico100%2,50VA Honorarios Matrona100%1,40VA Visita por Médico Tratante100%0,30UF Visita por Médico Interconsultor100%0,30UF Atención Inmediata del Recién Nacido100%0,30UF Traslados Médicos100%1,30UF Quimioterapia100%20,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%10,00UF AMBULATORIAS Consulta Médica(c)80%1,30UF Consulta Oftalmológica(c)80%1,30UF Exámenes de Laboratorio(*)80%2,15VA Exámenes de Imagenología (*)80%2,15VA Procedimientos80%2,00VA Kinesiología y Fisioterapia80%1,80VA3,20UF Fonoaudiología80%1,80VA2,90UF Radioterapia (Incluye Insumos)80%15,00UF Quimioterapia80%15,00UF Prótesis y Ortesis80%9,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica80%0,70UF Atención Integral de Enfermería80%0,70UF2,10UF Atención Integral de Nutricionista (****)80%0,70UF2,10UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)80%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%9,90VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%2,00UF Pabellón Ambulatorio100%10,90VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría100%1,00UF16,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios100%2,60VA2,45UF Consulta Psiquiátrica80%2,00VA1,90UF Consulta Psicológica80%2,00VA1,90UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria80%2,15VA Scanner y Ecografías Ambulatorias80%2,15VA Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios80%2,00VA2,55UF Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica). Cirugías Rinoplásticas (Cualquier tácnica). PlanPREFERENTE EPS 113 7384 SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Sin Cobertura Preferente SIN TOPE Plan con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas. 25% de la cobertura Libre Elección SIN TOPE BONIFICACIÓN SEGÚN MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN TOPE DE BONIFICACIÓN UF o VECES ARANCEL (1) PRESTACIONESTOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE(•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION 70% Clínicas Puerto Montt, Biobio, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles, Lircay de Talca; Cl. Cordillera, Vespucio y Red Salud Santiago 60% Cl. Red Salud Mayor de Temuco 80% SIN TOPE Cl. Puerto Montt, Biobio, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles, Regional Lircay de Talca; Red Salud Mayor de Temuco; Cl. Cordillera, Vespucio, Red Salud Santiago, Indisa y Santa María de Santiago 65% SIN TOPE Cl. Universidad De Los Andes ( c) Staff Médico de dichas clínicas SIN TOPE Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (d)80%1,00UF2,00UF PRESTADOR DERIVADO:CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR Copago Maximo: 20% Cl. Puerto Montt; Cl. Biobio,Cl. Los Andes de Los Angeles, Hospital Clínico del Sur, Cl. Lircay de Talca y Cl. Red Salud Mayor de Temuco Consulta Institucional de Urgencia (a) Examen de Laboratorio, e imagenología (Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas).Copago Maximo: 20% Cl. Puerto Montt; Cl. Biobio,Cl. Los Andes de Los Angeles, Hospital Clínico del Sur, Cl. Lircay de Talca y Cl. Red Salud Mayor de Temuco (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes15 días VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA SIN TOPE SIN TOPE
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar)PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE EMPRENDEDOR PLUS SUR NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS (*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías Ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en los Prestadores identificados en la oferta preferente para dichas prestaciones. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa. - (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Cl. Puerto Montt, Biobío, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Ángeles, Lircay de Talca, Clínica Cordillera, Vespucio, Red Salud Santiago y Red Salud Mayor de Temuco y según los topes y porcentajes en expresados en la columna (1) y (2). (a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en los prestadores identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. (c)La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en los prestadores identificados en la oferta preferente y sólo con médicos de staff de dichos establecimientos en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa. (d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de reembolso. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de cada prestador identificado en la oferta preferente. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No2UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO4.000U.F. Año/Contrato Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dichacoberturamínima.ParaelcálculodelaCoberturaReducida,norigelaCoberturaPreferenteexpresadaenPlanComplementariodeSalud. Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan: COBERTURA 25% De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas y cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas. Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 63 GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de 2 Años1,801,801,801,80 2 a menos de 5 Años0,800,800,750,75 5 a menos de 10 Años0,700,800,550,55 10 a menos de 15 Años0,700,800,550,55 15 a menos de 20 Años0,701,200,550,70 20 a menos de 25 Años0,802,000,551,00 25 a menos de 30 Años0,802,400,701,50 30 a menos de 35 Años1,003,001,001,80 35 a menos de 40 Años1,102,801,101,70 40 a menos de 45 Años1,402,401,401,60 45 a menos de 50 Años2,702,702,702,70 50 a menos de 55 Años4,954,954,954,95 55 a menos de 60 Años4,954,954,954,95 60 a menos de 65 Años4,954,954,954,95 65 a menos de 70 Años4,954,954,954,95 70 a menos de 75 Años4,954,954,954,95 75 a menos de 80 Años4,954,954,954,95 80 y más Años4,954,954,954,95