Libre Elección
EVERE45
EVEREST 45
Puntuación del plan 6,7
Plan no comercializable
Plan EVEREST
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
EVEREST
Plan de Salud Complementario
con Modalidad Libre Elección
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesárea,
Aborto Espontáneo y Neonatología y Cirugías
Bariátricas y Fotorrefractivas o Fototerapeúticas
y Cirugías Rinoplásticas y Hospitalización Pediátrica y Neonatológica y
procedimientos e intervenciones prostáticas y testiculares.
EVERE 45
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
EVEREST
Plan de Salud Complementario
con Modalidad Libre Elección
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesárea,
Aborto Espontáneo y Neonatología y Cirugías
Bariátricas y Fotorrefractivas o Fototerapeúticas
y Cirugías Rinoplásticas y Hospitalización Pediátrica y Neonatológica y
procedimientos e intervenciones prostáticas y testiculares.
EVERE 45
COBERTURA INTERNACIONAL:
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS
TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
OTRAS COBERTURAS
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
Plan EVEREST
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto), en Cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas, Cirugías Rinoplásticas y
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica y Procedimientos e Intervenciones quirúrgicas prostáticas y testiculares
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 1,40 UF
Consulta Oftalmológica 70% 1,54 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2,90 VA
Imagenología 70% 2,90 VA
Procedimientos 70% 2,60 VA
Kinesiología 70% 2,60 VA 4,10 UF
Fonoaudiología 70% 2,60 VA 3,95 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 25,00 UF
Quimioterapia 70% 30,00 UF
Prótesis y Ortesis 70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Sala Cuna 90% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 90% 2,00 UF
Día Cama Psiquiatría 90% 2,80 UF 42,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 4,00 VA 4,70 UF
Honorarios Matrona 90% 1,60 VA
Consulta Psiquiátrica 70% 3,00 VA 3,00 UF
Consulta Psicológica 70% 3,00 VA 3,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 2,90 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 2,90 VA
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,60 VA 3,25 UF
Prestaciones Obstétricas (parto, Cesárea o Aborto).
Cirugías Bariátricas (Cualquier Técnica).
Hospitalización Neonatológica y Pediátrica ( Cualquier Intervención y Procedimiento).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier Técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier Técnica).
Procedimientos e intervenciones prostáticas y testiculares (Cualquier Técnica).
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b) 70% 1,00 UF 1,50 UF
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(4)
90% SIN TOPE
(Hospitalización
en Habitación
Individual
más Simple con
baño Privado).
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
Sin Cobertura
SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.
85% Sin Tope Nivel I y II(*)
TOPE
BONIFICACIÓN
Internacional
(3)
SIN TOPE
VER
COLUMNAS
(1) Y (2)
VER
COLUMNAS
(1) Y (2)
VER
COLUMNAS
(1) Y (2)
EVERE 45
6852
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)). 90% 18,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 20,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 19,00 UF
Exámenes de Laboratorio 90% 6,00 VA
Imagenología 90% 6,00 VA
Kinesiología 90% 6,00 VA
Derecho de Pabellón 90% 16,00 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 75,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 24,00 UF
Procedimientos 90% 2,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% 9,60 VA
Visita por Médico Tratante 90% 1,30 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1,30 UF
Traslados Médicos 90% 2,20 UF
Quimioterapia 90% 30,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 12,00 UF
10,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,80 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% 9,60 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 3,40 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 12,00 VA
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS
TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
OTRAS COBERTURAS
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
Plan EVEREST
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto), en Cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas, Cirugías Rinoplásticas y
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica y Procedimientos e Intervenciones quirúrgicas prostáticas y testiculares
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 1,40 UF
Consulta Oftalmológica 70% 1,54 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2,90 VA
Imagenología 70% 2,90 VA
Procedimientos 70% 2,60 VA
Kinesiología 70% 2,60 VA 4,10 UF
Fonoaudiología 70% 2,60 VA 3,95 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 25,00 UF
Quimioterapia 70% 30,00 UF
Prótesis y Ortesis 70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Sala Cuna 90% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 90% 2,00 UF
Día Cama Psiquiatría 90% 2,80 UF 42,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 4,00 VA 4,70 UF
Honorarios Matrona 90% 1,60 VA
Consulta Psiquiátrica 70% 3,00 VA 3,00 UF
Consulta Psicológica 70% 3,00 VA 3,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 2,90 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 2,90 VA
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,60 VA 3,25 UF
Prestaciones Obstétricas (parto, Cesárea o Aborto).
Cirugías Bariátricas (Cualquier Técnica).
Hospitalización Neonatológica y Pediátrica ( Cualquier Intervención y Procedimiento).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier Técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier Técnica).
Procedimientos e intervenciones prostáticas y testiculares (Cualquier Técnica).
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b) 70% 1,00 UF 1,50 UF
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(4)
90% SIN TOPE
(Hospitalización
en Habitación
Individual
más Simple con
baño Privado).
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
Sin Cobertura
SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.
85% Sin Tope Nivel I y II(*)
TOPE
BONIFICACIÓN
Internacional
(3)
SIN TOPE
VER
COLUMNAS
(1) Y (2)
VER
COLUMNAS
(1) Y (2)
VER
COLUMNAS
(1) Y (2)
EVERE 45
6852
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)). 90% 18,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 20,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 19,00 UF
Exámenes de Laboratorio 90% 6,00 VA
Imagenología 90% 6,00 VA
Kinesiología 90% 6,00 VA
Derecho de Pabellón 90% 16,00 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 75,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 24,00 UF
Procedimientos 90% 2,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% 9,60 VA
Visita por Médico Tratante 90% 1,30 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1,30 UF
Traslados Médicos 90% 2,20 UF
Quimioterapia 90% 30,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 12,00 UF
10,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,80 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% 9,60 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 3,40 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 12,00 VA
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No 2 UNIDAD: PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará
dicha cobertura mínima.
- Hospitalización Pedriátrica y/o Neonatológica: Corresponde a la cobertura de las intervenciones y procedimientos incluidas en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la
hospitalización de un menor de 15 años.
- La cobertura para el parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar el nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artículo 189, letra (g) del D.F.L. No 1 más la proporción
correspondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificación.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO
Durante la vigencia del presente Plan, Isapre Nueva Masvida estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrán convenir, de común acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios, realizando los
ajustes de precio que correspondan.
COBERTURA
25%
De la Cobertura
del Plan Complementario
de Salud.
Día Cama Cirugía o Maternidad
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Atención Inmediata Recién Nacido
Honorarios Médicos Quirúrgicos y Matrona
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Las Prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y
Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) y Hospitalización Pediátrica y Neonatológica (Cualquier Intervención o procedimiento) y Procedimientos e Intervenciones quirúrgicas
prostáticas y testiculares (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 63
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,75 0,75
5 a menos de 10 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
10 a menos de 15 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,55 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,55 1,00
25 a menos de 30 Años 0,80 2,40 0,70 1,50
30 a menos de 35 Años 1,00 3,00 1,00 1,80
35 a menos de 40 Años 1,10 2,80 1,10 1,70
40 a menos de 45 Años 1,40 2,40 1,40 1,60
45 a menos de 50 Años 2,70 2,70 2,70 2,70
50 a menos de 55 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
55 a menos de 60 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
60 a menos de 65 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
65 a menos de 70 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
70 a menos de 75 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
75 a menos de 80 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
80 y más Años 4,95 4,95 4,95 4,95
3.700
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No 2 UNIDAD: PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará
dicha cobertura mínima.
- Hospitalización Pedriátrica y/o Neonatológica: Corresponde a la cobertura de las intervenciones y procedimientos incluidas en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la
hospitalización de un menor de 15 años.
- La cobertura para el parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar el nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artículo 189, letra (g) del D.F.L. No 1 más la proporción
correspondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificación.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO
Durante la vigencia del presente Plan, Isapre Nueva Masvida estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrán convenir, de común acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios, realizando los
ajustes de precio que correspondan.
COBERTURA
25%
De la Cobertura
del Plan Complementario
de Salud.
Día Cama Cirugía o Maternidad
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Atención Inmediata Recién Nacido
Honorarios Médicos Quirúrgicos y Matrona
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Las Prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y
Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) y Hospitalización Pediátrica y Neonatológica (Cualquier Intervención o procedimiento) y Procedimientos e Intervenciones quirúrgicas
prostáticas y testiculares (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 63
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,75 0,75
5 a menos de 10 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
10 a menos de 15 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,55 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,55 1,00
25 a menos de 30 Años 0,80 2,40 0,70 1,50
30 a menos de 35 Años 1,00 3,00 1,00 1,80
35 a menos de 40 Años 1,10 2,80 1,10 1,70
40 a menos de 45 Años 1,40 2,40 1,40 1,60
45 a menos de 50 Años 2,70 2,70 2,70 2,70
50 a menos de 55 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
55 a menos de 60 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
60 a menos de 65 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
65 a menos de 70 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
70 a menos de 75 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
75 a menos de 80 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
80 y más Años 4,95 4,95 4,95 4,95
3.700