Libre Elección
EVEREM4
EVEREST MATERNAL 4
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
Plan EVEREST MATERNAL
EVEREM 4
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan de Salud Complementario
con Modalidad Libre Elección
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida
en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas o
Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas
EVEREST MATERNAL
EVEREM 4
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan de Salud Complementario
con Modalidad Libre Elección
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida
en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas o
Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas
EVEREST MATERNAL
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica). 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica).
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b) 70% 0,50 UF 1,00 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 80% 3,05 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 80% 4,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 80% 3,15 UF
Día Cama Sala Cuna 80% 0,73 UF
Día Cama Incubadora 80% 2,00 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 0,88 VA
Imagenología 80% 0,88 VA
Kinesiología 80% 0,88 VA
Derecho de Pabellón 80% 3,05 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 80% 11,00 UF 23,15 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 80% 4,00 UF 11,58 UF
Procedimientos 80% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 80% 1,65 VA
Honorarios Matrona 80% 1,60 VA
Visita por Médico Tratante 80% 0,28 UF
Visita por Médico Interconsultor 80% 0,28 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 80% 0,61 UF
Traslados Médicos 80% 1,50 UF
Quimioterapia 80% 27,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 80% 12,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0,28 UF
Consulta Oftalmológica 70% 0,28 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 0,75 VA
Imagenología 70% 0,75 VA
Procedimientos 70% 0,90 VA
Kinesiología 70% 0,78 VA 2,40 UF
Fonoaudiología 70% 0,78 VA 2,30 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 10,78 UF
Quimioterapia 70% 10,78 UF
Prótesis y Ortesis 70% 5,50 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 80% 1,65 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 80% 1,00 UF
Pabellón Ambulatorio 80% 3,05 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 80% 0,67 UF 13,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 80% 1,08 VA 2,45 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 1,45 VA 1,70 UF
Consulta Psicológica 70% 1,45 VA 1,70 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 0,75 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 0,75 VA
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,00 VA 1,80 UF
Plan EVEREST MATERNAL
EVEREM 4
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(3)
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
6831
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Rinoplásticas
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica). 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica).
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b) 70% 0,50 UF 1,00 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 80% 3,05 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 80% 4,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 80% 3,15 UF
Día Cama Sala Cuna 80% 0,73 UF
Día Cama Incubadora 80% 2,00 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 0,88 VA
Imagenología 80% 0,88 VA
Kinesiología 80% 0,88 VA
Derecho de Pabellón 80% 3,05 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 80% 11,00 UF 23,15 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 80% 4,00 UF 11,58 UF
Procedimientos 80% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 80% 1,65 VA
Honorarios Matrona 80% 1,60 VA
Visita por Médico Tratante 80% 0,28 UF
Visita por Médico Interconsultor 80% 0,28 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 80% 0,61 UF
Traslados Médicos 80% 1,50 UF
Quimioterapia 80% 27,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 80% 12,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0,28 UF
Consulta Oftalmológica 70% 0,28 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 0,75 VA
Imagenología 70% 0,75 VA
Procedimientos 70% 0,90 VA
Kinesiología 70% 0,78 VA 2,40 UF
Fonoaudiología 70% 0,78 VA 2,30 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 10,78 UF
Quimioterapia 70% 10,78 UF
Prótesis y Ortesis 70% 5,50 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 80% 1,65 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 80% 1,00 UF
Pabellón Ambulatorio 80% 3,05 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 80% 0,67 UF 13,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 80% 1,08 VA 2,45 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 1,45 VA 1,70 UF
Consulta Psicológica 70% 1,45 VA 1,70 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 0,75 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 0,75 VA
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,00 VA 1,80 UF
Plan EVEREST MATERNAL
EVEREM 4
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(3)
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
6831
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Rinoplásticas
SIN
TOPE
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA N O 2 UNIDAD: PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 Años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 Años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 Años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 Años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 Años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 Años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 Años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 Años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 Años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 Años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 Años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 Años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 Años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más Años 5,49 4,89 5,49 4,49
COBERTURA
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna
3 del Plan complementario de Salud.
25% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud.
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
PRESTACIONES
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los
excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,31
Consulta Oftalmológica 70% 0,31
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 Años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 Años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 Años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 Años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 Años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 Años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 Años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 Años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 Años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 Años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 Años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 Años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 Años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más Años 5,49 4,89 5,49 4,49
COBERTURA
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna
3 del Plan complementario de Salud.
25% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud.
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
PRESTACIONES
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los
excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,31
Consulta Oftalmológica 70% 0,31