PreferenteCódigo EVPLUS50
6810
- Puntuación del plan
- 5,1
Plan no comercializable.
Desde
$86.647/mes
Plan PREFERENTE
EVPLUS 50
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
EVEREST PLUS
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesárea, Aborto
espontáneo y Neonatología y Cirugías Bariátricas y
Fotorrefractivas o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas y
hospitalización Pedriátrica y Neonatológica y procedimientos
e intervenciones Prostáticas y Testiculares.
EVPLUS 50
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
EVEREST PLUS
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesárea, Aborto
espontáneo y Neonatología y Cirugías Bariátricas y
Fotorrefractivas o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas y
hospitalización Pedriátrica y Neonatológica y procedimientos
e intervenciones Prostáticas y Testiculares.
Plan PREFERENTE
EVPLUS 50
6810
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).OTRAS COBERTURAS
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con
la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesárea, Aborto espontáneo y Neonatología y Cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas o Fototerapéuticas y
Cirugías Rinoplásticas y hospitalización Pedriátrica y Neonatológica y procedimientos e intervenciones Prostáticas y Testiculares.
25% de la cobertura Libre Elección
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (d) 70% 1,00 UF 2,00 UF
Sin Cobertura Preferente SIN TOPE
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 14,50 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 17,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 15,50 UF
Exámen de Laboratorio 90% 3,00 VA
Exámen de Imagenología 90% 3,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 3,00 VA
Derecho de Pabellón 90% 7,80 VA
Procedimientos (b) 90% 2,20 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,20 VA
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,80 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,80 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 110,00 UF 50,00 UF 110,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 55,00 UF 40,00 UF 55,00 UF
Traslados Médicos 90% 2,10 UF
Quimioterapia 90% 10,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 11,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 1,03 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 1,03 UF
Exámenes de Laboratorio(*) 70% 2,30 VA
Exámenes de Imagenología (*) 70% 2,30 VA
Procedimientos 70% 2,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia 70% 2,10 VA 2,80 UF
Fonoaudiología 70% 2,10 VA 2,95 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 10,00 UF
Quimioterapia 70% 10,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,60 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,70 UF 2,10 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,70 UF 2,10 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,20 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 2,10 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 7,80 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Sala Cuna 90% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 90% 1,00 UF
Día Cama Psiquiatría 90% 1,00 UF 16,00 UF
Honorarios Matrona 90% 1,40 VA
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 2,60 VA 2,45 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 2,00 VA 1,90 UF
Consulta Psicológica 70% 2,00 VA 1,90 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 2,30 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 2,30 VA
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,80 VA 2,35 UF
Prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto).
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Hospitalización Neonatología y Pediátrica
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquer técnica).
Procedimientos e intervenciones prostáticas y testiculares (Cualquier técnica).
AMPLIACIÓN DE
COBERTURA
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
90% Sin Tope,
Clínica Vespucio; Red Salud Providencia y
Santiago y Vitacura, Clínica Dávila y
Clínica Indisa.
85% Sin Tope
Clínica Santa María.
75% Sin Tope
Clínica Universidad de Los Andes
(Hospitalización en Habitación Individual
más simple con baño privado) (**).
(b) Médicos de Staff de dichas Clínicas.
PRESTADOR DERIVADO: CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR (Hospitalización en habitación Individual más simple con Baño Privado).
Copago Máximo: 35% Cl. Red Salud Providencia y Santiago; Cl. Vespucio; Clínica Dávila; Cl. Indisa y
Red de Salud Vitacura; Cl. Santa María y Universidad de Los Andes de SantiagoConsulta Institucional de Urgencia (a)
Bonificación según modalidad Libre Elección.
70% SIN TOPE en Red Salud Providencia y Santiago; Cl.
Vespucio y Dávila de Santiago; Cl. Indisa y Red Salud
Vitacura; 70% SIN TOPE Cl. Santa María; 60% SIN TOPE Cl.
Universidad de Los Andes
90% Sin Tope en Cl. Red Salud Providencia y Santiago,
Cl. Vespucio; Cl. Dávila; Cl. Indisa y Red Salud Vitacura de
Stgo.; 85% Sin Tope Cl. Santa María de Santiago; 75% Sin
Tope Cl. U. de los Andes. (b) Staff Medico de dichas Clínicas
Examen de Laboratorio, e imagenología
(Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas). Copago Máximo: 30% Cl. Red Salud Providencia y Santiago; Clínica Dávila y Vespucio;
30% Cl. Indisa y Red de Salud Vitacura; 30% Cl. Santa María; 40% Cl. Universidad de Los Andes
SIN TOPE
SIN TOPE
EVPLUS 50
6810
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).OTRAS COBERTURAS
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con
la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesárea, Aborto espontáneo y Neonatología y Cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas o Fototerapéuticas y
Cirugías Rinoplásticas y hospitalización Pedriátrica y Neonatológica y procedimientos e intervenciones Prostáticas y Testiculares.
25% de la cobertura Libre Elección
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (d) 70% 1,00 UF 2,00 UF
Sin Cobertura Preferente SIN TOPE
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 14,50 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 17,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 15,50 UF
Exámen de Laboratorio 90% 3,00 VA
Exámen de Imagenología 90% 3,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 3,00 VA
Derecho de Pabellón 90% 7,80 VA
Procedimientos (b) 90% 2,20 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,20 VA
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,80 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,80 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 110,00 UF 50,00 UF 110,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 55,00 UF 40,00 UF 55,00 UF
Traslados Médicos 90% 2,10 UF
Quimioterapia 90% 10,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 11,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 1,03 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 1,03 UF
Exámenes de Laboratorio(*) 70% 2,30 VA
Exámenes de Imagenología (*) 70% 2,30 VA
Procedimientos 70% 2,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia 70% 2,10 VA 2,80 UF
Fonoaudiología 70% 2,10 VA 2,95 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 10,00 UF
Quimioterapia 70% 10,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,60 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,70 UF 2,10 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,70 UF 2,10 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,20 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 2,10 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 7,80 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Sala Cuna 90% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 90% 1,00 UF
Día Cama Psiquiatría 90% 1,00 UF 16,00 UF
Honorarios Matrona 90% 1,40 VA
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 2,60 VA 2,45 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 2,00 VA 1,90 UF
Consulta Psicológica 70% 2,00 VA 1,90 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 2,30 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 2,30 VA
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,80 VA 2,35 UF
Prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto).
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Hospitalización Neonatología y Pediátrica
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquer técnica).
Procedimientos e intervenciones prostáticas y testiculares (Cualquier técnica).
AMPLIACIÓN DE
COBERTURA
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
90% Sin Tope,
Clínica Vespucio; Red Salud Providencia y
Santiago y Vitacura, Clínica Dávila y
Clínica Indisa.
85% Sin Tope
Clínica Santa María.
75% Sin Tope
Clínica Universidad de Los Andes
(Hospitalización en Habitación Individual
más simple con baño privado) (**).
(b) Médicos de Staff de dichas Clínicas.
PRESTADOR DERIVADO: CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR (Hospitalización en habitación Individual más simple con Baño Privado).
Copago Máximo: 35% Cl. Red Salud Providencia y Santiago; Cl. Vespucio; Clínica Dávila; Cl. Indisa y
Red de Salud Vitacura; Cl. Santa María y Universidad de Los Andes de SantiagoConsulta Institucional de Urgencia (a)
Bonificación según modalidad Libre Elección.
70% SIN TOPE en Red Salud Providencia y Santiago; Cl.
Vespucio y Dávila de Santiago; Cl. Indisa y Red Salud
Vitacura; 70% SIN TOPE Cl. Santa María; 60% SIN TOPE Cl.
Universidad de Los Andes
90% Sin Tope en Cl. Red Salud Providencia y Santiago,
Cl. Vespucio; Cl. Dávila; Cl. Indisa y Red Salud Vitacura de
Stgo.; 85% Sin Tope Cl. Santa María de Santiago; 75% Sin
Tope Cl. U. de los Andes. (b) Staff Medico de dichas Clínicas
Examen de Laboratorio, e imagenología
(Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas). Copago Máximo: 30% Cl. Red Salud Providencia y Santiago; Clínica Dávila y Vespucio;
30% Cl. Indisa y Red de Salud Vitacura; 30% Cl. Santa María; 40% Cl. Universidad de Los Andes
SIN TOPE
SIN TOPE
Las Prestaciones Obtétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y
Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) y hospitalización Pediátrica y Neonatológica ( Cualquier Intervención o procedimiento) y Procedimientos e Intervenciones quirúrgicas
prostáticas y testiculares (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE EVEREST PLUS / NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías Ambulatorias será otorgada única y
exclusivamente en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes. La oferta preferente en Clínica Santa María de
Santiago no comprende atenciones en Centro Médico de La Dehesa.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes
de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza Individual más simple con baño privado de Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio,
Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en Red de Salud Providencia, Santiago y
Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes de Santiago de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas
de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
(b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes de
Santiago, serán sin tope, sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad
Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y
Universidad De Los Andes de Santiago, sólo con médicos de staff de dicha Red en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes
indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente en Clínica Santa María no comprende atenciones en Centro Médico de La Dehesa
(d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de
reembolso.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No 2 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.400 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE NUEVA MASVIDA estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,
caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrán convenir, de común acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios,
realizando los ajustes de precio que correspondan.
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará
dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud.
- Hospitalización Pediátrica y/o Neonatológica: Corresponde a la cobertura de las intervenciones y procedimientos incluidas en el grupo de prestaciones hospitalarias con ocasión de la
hospitalización de un menor de 15 años.
- La cobertura para el parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artículo 189, letra (g) del D.F.L. Nº 1 más la proporción
correspondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificación..
COBERTURA
25%
De la Cobertura
del Plan Complementario
de Salud
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 63
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,75 0,75
5 a menos de 10 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
10 a menos de 15 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,55 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,55 1,00
25 a menos de 30 Años 0,80 2,40 0,70 1,50
30 a menos de 35 Años 1,00 3,00 1,00 1,80
35 a menos de 40 Años 1,10 2,80 1,10 1,70
40 a menos de 45 Años 1,40 2,40 1,40 1,60
45 a menos de 50 Años 2,70 2,70 2,70 2,70
50 a menos de 55 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
55 a menos de 60 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
60 a menos de 65 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
65 a menos de 70 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
70 a menos de 75 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
75 a menos de 80 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
80 y más Años 4,95 4,95 4,95 4,95
Día Cama Cirugía o Maternidad
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Atención Inmediata Recién Nacido
Honorarios Médicos Quirúrgicos y Matrona
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) y hospitalización Pediátrica y Neonatológica ( Cualquier Intervención o procedimiento) y Procedimientos e Intervenciones quirúrgicas
prostáticas y testiculares (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE EVEREST PLUS / NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías Ambulatorias será otorgada única y
exclusivamente en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes. La oferta preferente en Clínica Santa María de
Santiago no comprende atenciones en Centro Médico de La Dehesa.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes
de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza Individual más simple con baño privado de Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio,
Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en Red de Salud Providencia, Santiago y
Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes de Santiago de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas
de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
(b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y Universidad De Los Andes de
Santiago, serán sin tope, sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad
Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Red de Salud Providencia, Santiago y Vitacura, Clínicas Indisa, Vespucio, Dávila, Santa María y
Universidad De Los Andes de Santiago, sólo con médicos de staff de dicha Red en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes
indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente en Clínica Santa María no comprende atenciones en Centro Médico de La Dehesa
(d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de
reembolso.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No 2 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.400 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE NUEVA MASVIDA estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,
caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrán convenir, de común acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios,
realizando los ajustes de precio que correspondan.
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará
dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud.
- Hospitalización Pediátrica y/o Neonatológica: Corresponde a la cobertura de las intervenciones y procedimientos incluidas en el grupo de prestaciones hospitalarias con ocasión de la
hospitalización de un menor de 15 años.
- La cobertura para el parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artículo 189, letra (g) del D.F.L. Nº 1 más la proporción
correspondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificación..
COBERTURA
25%
De la Cobertura
del Plan Complementario
de Salud
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 63
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,75 0,75
5 a menos de 10 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
10 a menos de 15 Años 0,70 0,80 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,55 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,55 1,00
25 a menos de 30 Años 0,80 2,40 0,70 1,50
30 a menos de 35 Años 1,00 3,00 1,00 1,80
35 a menos de 40 Años 1,10 2,80 1,10 1,70
40 a menos de 45 Años 1,40 2,40 1,40 1,60
45 a menos de 50 Años 2,70 2,70 2,70 2,70
50 a menos de 55 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
55 a menos de 60 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
60 a menos de 65 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
65 a menos de 70 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
70 a menos de 75 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
75 a menos de 80 Años 4,95 4,95 4,95 4,95
80 y más Años 4,95 4,95 4,95 4,95
Día Cama Cirugía o Maternidad
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Atención Inmediata Recién Nacido
Honorarios Médicos Quirúrgicos y Matrona
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos