Libre Elección
FLEM130
FLEMING FLEM130
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
/ /
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto y Neonatología (Ver al Reverso)
CÓDIGO : 4303
FLEMING 130
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
FLEM130
MASVIDA S.A., registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada legalmente
por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio
en calle O'Higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción , en adelante "La Isapre" , por una parte y don
......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en
adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
En .................................................., de ................................. de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y
topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
PRESTACIONES HOSPITALARIAS 100% 8,60 UFDía Cama
100% 14,00 UFDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% Valor Factura
100% 9,00 UFDía Cama Cuidados Intermedios SIN TOPE
100% 4,73 UFDía Cama Sala Cuna Si pieza Individual Simple
100% 8,60 UFDía Cama Incubadora con baño privado
100% 2,40 VAMExámenes de Laboratorio del Hospital o Clínica
100% 2,40 VAMExámenes de Imagenología y Radiología es menor o igual a 7,70 U.F. (**)
100% 2,40 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
100% 7,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 300,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)
100% 2,15 UF 32,25Día Cama Psiquiatría UF
100% 2,52 VAM 5,27Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 2,52 VAMProcedimientos
100% 2,52 VAMRadioisotopos
100% 0,80 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 5,40 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS 80% 0,67 UFConsulta Médica
80% 0,73 UFConsulta Oftalmológica
80% 0,67 UFVisita Médica
90% 3,70 VAM 3,60Consulta Psiquiátrica UF
90% 3,70 VAM 3,60Consulta Psicológica UF
90% 2,20 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I (*)
90% 2,20 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I (*)
90% 2,00 VAMProcedimientos
90% 2,00 VAMRadioisotopos
90% 1,65 VAM 3,48Fonoaudiología UF
90% 1,65 VAM 3,63Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 1,65 VAM 2,64Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA 100% 4,86 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 7,40 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 100% 7,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 300,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)
100% 2,58 UFBox Ambulatorio
100% 2,40 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 5,40 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 2,52 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES 90% 1,30Traslado Local en Ambulancia UF
90% 1,90Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 13,50Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 13,50Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 0,90Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS 90% 60,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 19,00Quimioterapia Honorarios UF
90% 23,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
COBERTURA INTERNACIONAL
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION:
Por la renuncia a los excedentes de Cotización, Isapre MASVIDA otorgará un aumento en la cobertura de las siguientes Prestaciones:
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
% Bonificación sobre
Valor real
(o valor factura)
Se deja constancia que el aumento en la cobertura regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de Cotización.
Tope Expresado en
Unidad de
Fomento
0,80
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel
del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están
disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.
Visita Médica
0,88
0,80
90%
90%
90%
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio
que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletasPág. 1 de 2
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X
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Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto y Neonatología (Ver al Reverso)
CÓDIGO : 4303
FLEMING 130
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
FLEM130
MASVIDA S.A., registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada legalmente
por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio
en calle O'Higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción , en adelante "La Isapre" , por una parte y don
......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en
adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
En .................................................., de ................................. de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y
topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
PRESTACIONES HOSPITALARIAS 100% 8,60 UFDía Cama
100% 14,00 UFDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% Valor Factura
100% 9,00 UFDía Cama Cuidados Intermedios SIN TOPE
100% 4,73 UFDía Cama Sala Cuna Si pieza Individual Simple
100% 8,60 UFDía Cama Incubadora con baño privado
100% 2,40 VAMExámenes de Laboratorio del Hospital o Clínica
100% 2,40 VAMExámenes de Imagenología y Radiología es menor o igual a 7,70 U.F. (**)
100% 2,40 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
100% 7,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 300,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)
100% 2,15 UF 32,25Día Cama Psiquiatría UF
100% 2,52 VAM 5,27Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 2,52 VAMProcedimientos
100% 2,52 VAMRadioisotopos
100% 0,80 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 5,40 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS 80% 0,67 UFConsulta Médica
80% 0,73 UFConsulta Oftalmológica
80% 0,67 UFVisita Médica
90% 3,70 VAM 3,60Consulta Psiquiátrica UF
90% 3,70 VAM 3,60Consulta Psicológica UF
90% 2,20 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I (*)
90% 2,20 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I (*)
90% 2,00 VAMProcedimientos
90% 2,00 VAMRadioisotopos
90% 1,65 VAM 3,48Fonoaudiología UF
90% 1,65 VAM 3,63Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 1,65 VAM 2,64Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA 100% 4,86 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 7,40 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 100% 7,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 300,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)
100% 2,58 UFBox Ambulatorio
100% 2,40 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 5,40 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 2,52 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES 90% 1,30Traslado Local en Ambulancia UF
90% 1,90Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 13,50Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 13,50Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 0,90Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS 90% 60,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 19,00Quimioterapia Honorarios UF
90% 23,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
COBERTURA INTERNACIONAL
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION:
Por la renuncia a los excedentes de Cotización, Isapre MASVIDA otorgará un aumento en la cobertura de las siguientes Prestaciones:
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
% Bonificación sobre
Valor real
(o valor factura)
Se deja constancia que el aumento en la cobertura regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de Cotización.
Tope Expresado en
Unidad de
Fomento
0,80
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel
del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están
disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.
Visita Médica
0,88
0,80
90%
90%
90%
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio
que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletasPág. 1 de 2