Libre Elección
FLEM1700
FLEMING FLEM1700
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FLEM1700
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA: / /
CÓDIGO : 4506
FLEMING 1700
Alexander Fleming; Premio Nóbel de Medicina 1945,
descubridor de la Penicilina.
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto y Neonatología (Ver al Reverso)
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
MASVIDA S.A., registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada legalmente
por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio
en calle O'Higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción , en adelante "La Isapre" , por una parte y don
......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en
adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
En .................................................., de ................................. de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y
topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
X
PRESTACIONES HOSPITALARIAS 100% SIN TOPEDía Cama 14,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 24,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Cuidados Intermedios 15,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 6,90 UF
100% SIN TOPEDía Cama Incubadora 14,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,80 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,80 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,80 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% SIN TOPEMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 400,00 UF
100% 2,75 UF 41,25Día Cama Psiquiatría UF
100% 3,55 VAM 6,30Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 3,55 VAMProcedimientos 100% 3,55 VAMRadioisotopos 100% 1,15 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 10,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS 80% 0,96 UFConsulta Médica 80% 1,05 UFConsulta Oftalmológica 80% 0,96 UFVisita Médica 90% 5,20 VAM 5,10Consulta Psiquiátrica UF
90% 5,20 VAM 5,10Consulta Psicológica UF
90% 3,20 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I y 95% Nivel II (*)
90% 3,20 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I y 95% Nivel II (*)
90% 2,94 VAMProcedimientos 90% 2,94 VAMRadioisotopos 90% 2,80 VAM 4,63Fonoaudiología UF
90% 2,80 VAM 4,78Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 2,80 VAM 3,79Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA 100% 9,00 VAMHonorarios Quirúrgicos 100% 12,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 100% 12,00 VAMDerecho de Pabellón 100% 400,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 3,60 UFBox Ambulatorio 100% 6,80 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología 100% 10,00 VAMHonorarios Quirúrgicos 100% 3,55 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES 90% 1,40Traslado Local en Ambulancia UF
90% 2,00Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 13,50Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 13,50Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 1,80Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS 90% 80,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 27,00Quimioterapia Honorarios UF
90% 33,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
DE PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION:
Por la renuncia a los excedentes de Cotización, Isapre MASVIDA otorgará un aumento en la cobertura de las siguientes Prestaciones:
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
% Bonificación sobre
Valor real
(o valor factura)
Se deja constancia que el aumento en la cobertura regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de Cotización.
Tope Expresado en
Unidad de
Fomento
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel
del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están
disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.
Visita Médica
90%
90%
90%
1,15
1,27
1,15
COBERTURA INTERNACIONAL
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO
La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio
que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletasPág. 1 de 2
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA: / /
CÓDIGO : 4506
FLEMING 1700
Alexander Fleming; Premio Nóbel de Medicina 1945,
descubridor de la Penicilina.
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto y Neonatología (Ver al Reverso)
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
MASVIDA S.A., registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada legalmente
por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio
en calle O'Higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción , en adelante "La Isapre" , por una parte y don
......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en
adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
En .................................................., de ................................. de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y
topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
X
PRESTACIONES HOSPITALARIAS 100% SIN TOPEDía Cama 14,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 24,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Cuidados Intermedios 15,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 6,90 UF
100% SIN TOPEDía Cama Incubadora 14,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,80 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,80 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,80 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% SIN TOPEMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 400,00 UF
100% 2,75 UF 41,25Día Cama Psiquiatría UF
100% 3,55 VAM 6,30Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 3,55 VAMProcedimientos 100% 3,55 VAMRadioisotopos 100% 1,15 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 10,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS 80% 0,96 UFConsulta Médica 80% 1,05 UFConsulta Oftalmológica 80% 0,96 UFVisita Médica 90% 5,20 VAM 5,10Consulta Psiquiátrica UF
90% 5,20 VAM 5,10Consulta Psicológica UF
90% 3,20 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I y 95% Nivel II (*)
90% 3,20 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I y 95% Nivel II (*)
90% 2,94 VAMProcedimientos 90% 2,94 VAMRadioisotopos 90% 2,80 VAM 4,63Fonoaudiología UF
90% 2,80 VAM 4,78Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 2,80 VAM 3,79Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA 100% 9,00 VAMHonorarios Quirúrgicos 100% 12,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 100% 12,00 VAMDerecho de Pabellón 100% 400,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 3,60 UFBox Ambulatorio 100% 6,80 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología 100% 10,00 VAMHonorarios Quirúrgicos 100% 3,55 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES 90% 1,40Traslado Local en Ambulancia UF
90% 2,00Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 13,50Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 13,50Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 1,80Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS 90% 80,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 27,00Quimioterapia Honorarios UF
90% 33,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
DE PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION:
Por la renuncia a los excedentes de Cotización, Isapre MASVIDA otorgará un aumento en la cobertura de las siguientes Prestaciones:
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
% Bonificación sobre
Valor real
(o valor factura)
Se deja constancia que el aumento en la cobertura regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de Cotización.
Tope Expresado en
Unidad de
Fomento
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel
del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están
disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.
Visita Médica
90%
90%
90%
1,15
1,27
1,15
COBERTURA INTERNACIONAL
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO
La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio
que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletasPág. 1 de 2
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono).
EDAD COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJERHOMBRE
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud :
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra g) del DFL Nº1 de Salud de 2005.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del
mes anterior al otorgamiento de la prestación.
PRESTACIONES OBSTETRICAS Y DE NEONATOLOGÍA COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO
MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO - VISITA NEONATOLOGO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
FLEM1700
El listado de los establecimientos asistenciales y prestadores está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO
modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE
SALUD
re_m2005 01/07/2006
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación
que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo
Nacional de Salud, Sea publicado en el Diario Oficial.
Identificación Unica de la Tabla de Factores: 33
- (***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como "EVENTO" al periodo contemplado desde el
ingreso al recinto Hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados
durante la Hospitalización en el Centro asistencial.
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre de los prestadores que mantienen convenio vigente con
ISAPRE MASVIDA S.A. y de verificar si en la región donde habita o donde requerirá prestaciones, existen instituciones hospitalarias
que cumplan con la oferta señalada en la columna ampliación de cobertura.
0 a menos de 2 Años 6,306,30 6,306,30
2 a menos de 5 Años 6,306,30 6,306,30
5 a menos de 10 Años 6,306,30 6,306,30
10 a menos de 15 Años 6,306,30 6,306,30
15 a menos de 20 Años 6,301,00 6,301,00
20 a menos de 25 Años 6,301,00 6,301,00
25 a menos de 30 Años 6,301,00 6,301,00
30 a menos de 35 Años 6,301,00 6,301,00
35 a menos de 40 Años 6,301,10 6,301,10
40 a menos de 45 Años 6,301,20 6,301,20
45 a menos de 50 Años 6,301,50 6,301,50
50 a menos de 55 Años 6,301,80 6,301,80
55 a menos de 60 Años 6,303,55 6,303,55
60 a menos de 65 Años 6,466,00 6,466,00
65 a menos de 70 Años 6,906,90 6,906,90
70 a menos de 75 Años 7,807,80 7,807,80
75 a menos de 80 Años 8,408,40 8,408,40
80 y Más Años 8,508,50 8,508,50
SIN TOPE
PRECIO TOTAL DEL PLAN
COMPLEMENTARIO :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
Suma de Factores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOSIDENTIFICACION DEL ARANCEL :Pág. 2 de 2
- (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono).
EDAD COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJERHOMBRE
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud :
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra g) del DFL Nº1 de Salud de 2005.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del
mes anterior al otorgamiento de la prestación.
PRESTACIONES OBSTETRICAS Y DE NEONATOLOGÍA COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO
MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO - VISITA NEONATOLOGO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
FLEM1700
El listado de los establecimientos asistenciales y prestadores está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO
modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE
SALUD
re_m2005 01/07/2006
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación
que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo
Nacional de Salud, Sea publicado en el Diario Oficial.
Identificación Unica de la Tabla de Factores: 33
- (***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como "EVENTO" al periodo contemplado desde el
ingreso al recinto Hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados
durante la Hospitalización en el Centro asistencial.
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre de los prestadores que mantienen convenio vigente con
ISAPRE MASVIDA S.A. y de verificar si en la región donde habita o donde requerirá prestaciones, existen instituciones hospitalarias
que cumplan con la oferta señalada en la columna ampliación de cobertura.
0 a menos de 2 Años 6,306,30 6,306,30
2 a menos de 5 Años 6,306,30 6,306,30
5 a menos de 10 Años 6,306,30 6,306,30
10 a menos de 15 Años 6,306,30 6,306,30
15 a menos de 20 Años 6,301,00 6,301,00
20 a menos de 25 Años 6,301,00 6,301,00
25 a menos de 30 Años 6,301,00 6,301,00
30 a menos de 35 Años 6,301,00 6,301,00
35 a menos de 40 Años 6,301,10 6,301,10
40 a menos de 45 Años 6,301,20 6,301,20
45 a menos de 50 Años 6,301,50 6,301,50
50 a menos de 55 Años 6,301,80 6,301,80
55 a menos de 60 Años 6,303,55 6,303,55
60 a menos de 65 Años 6,466,00 6,466,00
65 a menos de 70 Años 6,906,90 6,906,90
70 a menos de 75 Años 7,807,80 7,807,80
75 a menos de 80 Años 8,408,40 8,408,40
80 y Más Años 8,508,50 8,508,50
SIN TOPE
PRECIO TOTAL DEL PLAN
COMPLEMENTARIO :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
Suma de Factores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOSIDENTIFICACION DEL ARANCEL :Pág. 2 de 2