Libre ElecciónCódigo FLEM800
FLEMING FLEM800
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En ....................... de.................................de 1.........., enlre la instttuci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintcndenciade Isapre bajo el c6digo88, representadalegaltlet.tte
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RUT :5.779.711-6,anrboscon domicilio
en calle O'HigginsN" 1529, de la ciudadde Cor.rcepci6n, en adelante"La lsapre" , por Llnaparle y don
dc nacionalidad ....RLIT: ..... .... elt
adelante"El Afiliado", por la otra,han acordadosuscribirel siguientePlanComplen.rentariode Salud:
PI,ANCOXIPLtrMENTARIODESAI-UD
Laspreslaciones,los porcentajesde coberluray topesde bonificiaci6npor prestaci6n,los motrtosmdximos y
topesde bonificaci6npor beneficiario,y el preciodel Plancomplementariose indicana continuaci6n.
FLEMI]VG 8OO
Hospitiiiznci{in)(*** )
Psicoltigicos
FECHA: i
F.U.N. N":
INDIVIDUAL:
Plan con Cobertura Reducida
PRESTACTONES
PRESTACIONES HOS PITALARIAS
l)il ( unrrr
Dfl ( :rrna ('uidrtlos Interrsiyos tt Corttnlrios
I)ir ('anrl ( uidados Internrcrlios
I)ia ( lrrre Srlr ( unrr
Di:r ( ;rrnu IncLrbrdoru
F\illttrttrt rlt' [.:rltrrlltlorirr
l.rirne nrs dc Inrrgcnologia v llrdiologi:t
Kincsirilogia. \ledicinr Ffsicr r Rehlbilitlcirin
Dcrechr.r de Pabellon
\lt.tlica.r \J:rl.( lirrieor (Por cre nto drrr':rrtii'l:r
l)il ('anra I'sirlui:rtria
l'sicott' r'l;lia r I'rocr'di nrientos Psit; uiatrictts v
['rocedirnientos
RltlioisotoDos
\ isitrr \lIdica Errterrno Hospit:rlizado
H,)n0r;lri0s Quirrirgic0s
CODIGO : 4497
cle Parto, f)esf rca, Aborto ),Neonatologia (Ver
')'i, l}rrrrillcitcitin fol'F- I)fl
sobre tt( )N I FI (
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r alor rell t
(o valor lactura) ( I )
al Reverso)
T()PE \I,i\INI0 DIi
IJO\ I F I( .,.\('lf)\
. F. por herrcllciario/aiio
(2)
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(3)
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100,,1,
100,,1,
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100,2,
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100,2,
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100,11t
100,2,
100,7i,
100,x,
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100'Zr
100,)1,
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-i.28 t,F
7.0tJtrF
3.83 t I-'
1,80trF
-l,2ll ['F
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1,26\'Alt
1.26\'A\l
3.90 \'A\l
{0.00 i F
0,93 I rF
I,27 \'.\\l
t,27 \'All
l,-l,l \'.\\l
0,40 trF
2.70 \"\il|
| 3,95 LrF'
.1.02t F
I(l{l'11\'lrlorl :rctrrrr
stN t'ol'E
cort brrto prir rtlo
tlrl Ilospitll o (luticr
\i lrir'z:tlrrtlir itlttrl \irrrpl-
rs nrruor c igurl a -3.()0t .1. (*")
PRE S TAC I ONE S AIIBULATORI AS
( rinsulfa \li'tlica
( onsult:r Oltllrnol6gicu
Visita )lIdica
('orrsult:t Psirluihtricl
( onrult:r I'sicologica
Erlrrrenrr t[r I -aliui:riurio
Er;rrrrrrrei tle Irnagenirlogia i ltadiologia
P roced i nt ir n tos
Red ioisotollor
Fo nol ud iulogilt
Kinesiologi:r, \lcdirinl Fisica r llehabilitacirln
I)ri cotc relli :r r Procrtl irnicntos ['sitlui:ttricor r I'sicolrigicos
CIRUGIA IIENOR A]UIBULATORIA
Honorrrios (.!tririrrgicos
[)rrrcho de ['lbellr'-rrr( irugia \lcnor
CIRUGIA MAYOR A]UIBULATORIA
30,2, 0,33 LrF
tJ0,x, 0,41 [lF
lJ0'2, 0'33 t IF-
90,,1, 2.16 \"{Nt
90,,1, I,16 \',{Nl
90,v, 1.1f \',.\Nl
gu"l, 1.17 \',,{Nl
90,y, 1.04\'ANI
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100,)1, 3.90 \'All
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100,2, 1.00 t F
100,x, 1.26 \ A\l
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1.53LrF'
7.85trF
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0,50t F
27.00t F
I 1.40trF
l -1,00t IF
F
F
F
Drrecho rle I'uhcllrirt
i\ledica.1 \l:rt.('linicos (l'or crcrtto duruttte Il Hospitalizacirin) (*'\-J')
llor.\nrbulltorio
l-rlrnrclres l.alrorrforio .Irnagenologil 1 Radiologil
Honrirurios Quirirrgicos
Procetlinticntos
OTRAS PRESTACIONES
-l-rirslado Local en,{rnbulurrcia
Traslarlo Irrte rurbano con indiclcitln nuidicr
I'rritesis, (irtt'sis r',\ur-lilbnos
Nlurcupaso t Vulr ula l\litral
l,errtes con Fucrz-l I)iri1ttrica
TR]\TA]4I ENTOS ONCOLOGI COS
\ledicarnentos e Insumos para tl Tto dcl ('atttcr (Drttgas,-\ntineopl:tsicas)
Qrrirrrioler:rpi:t Hottor:trios
lladioterulriit I ntcgrirl ( I ncl ur c i tts utntts)
\ \\l : \ t( t\ \1{ \\l( l | \l \S\ ll) \
('oBEItrtr I{,\ | N1'EIt\.{ClO\ AI-
llONllrl(,\( lON Dlj A( {l|RIJOA LOSlOPIS l:XPIil:SAI)OSIjNI.ASCO].UlvlN,^S(l)Y(2)
I-a bonilicaci6noperacontrareembolso.Los docunrentosoriginalesdebenserprcscntadosdenho del plazodc 90 diasde la enltsi6n.El tipo dc cambro
quc sc utrlrcescri cl dcl dia dc la crrisi6nde lasrespectivlsbolctas
PRESTACIO\tsDL\IALLS srn Bonrfrc:,.iuncn.l Plrn ConrplumcntrriuJr srlud: I.r l5rpr'(ofr'ce De,i(urnloscnlrc Ln Jlru4) tr /rUn, dcl Atnc.-l
dul Col.'SrodcOdonr<ilogo.dcChrlcconPrc5rrdorc'qu!nunlcrigrncon.,nro!rgcntcconl.:rprcVrsrrdllllrstrdo.lc
di.ponible.rrr lrs ollcinr. de Alcnc.on.r Publrcodc lr I'!prc.
I{ENLNCIAA LOSEXCEDENTI]SDE COTIZACION:
Por la rcnunciaa los c\cedenresde Cotizaci6n,lsaprctvjASVIDA otorgariiun aunlentoenlacobcrturadclassiguientesPrcstllcioncs:
'Zr Bonillcacirin sobre
Valrlr rcal
(rl valor factura)
To;rc Firprcsrtlr.r cn
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Fontcrrlo
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Vrsital\lcdica
Se clela constirnciaqLrccl iiLlnrcntocn Ia cobcrtLrr-urcgiri sicnrprC) r'Lrancloc-lii-iliarlo rcnuncie
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por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RUT :5.779.711-6,anrboscon domicilio
en calle O'HigginsN" 1529, de la ciudadde Cor.rcepci6n, en adelante"La lsapre" , por Llnaparle y don
dc nacionalidad ....RLIT: ..... .... elt
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PI,ANCOXIPLtrMENTARIODESAI-UD
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CIRUGIA MAYOR A]UIBULATORIA
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