INDIVIDUAL : F.U.N. Nº: FECHA: X // Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto y Neonatología (Ver al Reverso) CÓDIGO : 4299 FLEMING 90 PRESTACIONES % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACIÓN (1) TOPE MÁXIMO DE BONIFICACIÓN (2) U.F. por beneficiario/año AMPLIACIÓN DE COBERTURA (3) FLEM90 MASVIDA S.A.,registradaenSuperintendencia deIsapre bajo elcódigo 88, representada legalmente por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O'Higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción , en adelante "La Isapre" , por una parteydon ......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud: En .................................................., de ................................. de 2.......... , entrelainstitucióndeSalud Previsional PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación. PRESTACIONES HOSPITALARIAS100%4,10 UFDía Cama 100%8,85 UFDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100% Valor Factura 100%4,78 UFDía Cama Cuidados IntermediosSIN TOPE 100%2,26 UFDía Cama Sala CunaSi pieza Individual Simple 100%4,10 UFDía Cama Incubadoracon baño privado 100%1,40 VAMExámenes de Laboratoriodel Hospital o Clínica 100%1,40 VAMExámenes de Imagenología y Radiologíaes menor o igual a 3.40 U.F. (**) 100%1,40 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100%4,35 VAMDerecho de Pabellón 100%50,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100%1,03 UF15,45Día Cama PsiquiatríaUF 100%1,41 VAM4,16Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos HospitalariosUF 100%1,41 VAMProcedimientos 100%1,44 VAMRadioisotopos 100%0,49 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado 100%3,40 VAMHonorarios Quirúrgicos PRESTACIONES AMBULATORIAS80%0,41 UFConsulta Médica 80%0,45 UFConsulta Oftalmológica 80%0,41 UFVisita Médica 90%2,40 VAM2,30Consulta PsiquiátricaUF 90%2,40 VAM2,30Consulta PsicológicaUF 90%1,30 VAMExámenes de Laboratorio100% Nivel I (*) 90%1,30 VAMExámenes de Imagenología y Radiología100% Nivel I (*) 90%1,15 VAMProcedimientos 90%1,44 VAMRadioisotopos 90%1,10 VAM2,93FonoaudiologíaUF 90%1,10 VAM3,08Kinesiología, Medicina Física y RehabilitaciónUF 90%1,10 VAM2,10Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos AmbulatoriosUF CIRUGIA MENOR AMBULATORIA100%3,06 VAMHonorarios Quirúrgicos 100%4,35 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA100%4,35 VAMDerecho de Pabellón 100%50,00 UFMedica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100%1,23 UFBox Ambulatorio 100%1,40 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología 100%3,40 VAMHonorarios Quirúrgicos 100%1,41 VAMProcedimientos OTRAS PRESTACIONES90%1,00Traslado Local en AmbulanciaUF 90%1,70Traslado Interurbano con indicación médicaUF 90%7,85Prótesis, Órtesis y AudífonosUF 90%10,80Marcapaso y Válvula MitralUF 90%0,60Lentes con Fuerza DióptricaUF TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS90%27,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas)UF 90%11,40Quimioterapia HonorariosUF 90%14,00Radioterapia Integral (Incluye insumos)UF BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). COBERTURA INTERNACIONAL RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION: Por la renuncia a los excedentes de Cotización, Isapre MASVIDA otorgará un aumento en la cobertura de las siguientes Prestaciones: Consulta Médica Consulta Oftalmológica % Bonificación sobre Valor real (o valor factura) Se deja constancia que el aumento en la cobertura regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de Cotización. Tope Expresado en Unidad de Fomento 0,49 PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre. Visita Médica 0,54 0,49 90% 90% 90% VAM : VECES ARANCEL MASVIDA La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletasPág.1de2
AMPLIACION DE COBERTURA - (**) Se cumple requisito para obtener Ampliación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones : 1) Que el valor de la pieza individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo a listado de establecimientos Asistenciales (****). 2) Que el Beneficiario opte por la pieza individual más simple con baño privado u otra de inferior valor. - (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). EDADCOTIZANTE MUJER CARGAS HOMBREMUJERHOMBRE CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud : a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan. b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan. LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN. NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD - Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su - No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra g) del DFL Nº1 de Salud de 2005. - La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al últimodía del mes anterior al otorgamiento de la prestación. PRESTACIONES OBSTETRICAS Y DE NEONATOLOGÍACOBERTURA DIA CAMA MATERNIDAD DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento) VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO - VISITA NEONATOLOGO DERECHO PABELLON HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA EXAMENES DE LABORATORIO EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS FLEM90 La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla una o ambas condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los topes expresados en la columna (1). (****) El listado de los establecimientos asistenciales y prestadores está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre. ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. expresada en la columna 3 del Plan de Salud. - Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior. - Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura 25% DELACOBERTURA DELPLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD re_m2005 01/07/2006 - Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud, Sea publicado en el Diario Oficial. Identificación Unica de la Tabla de Factores:33 - (***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como "EVENTO" al periodo contemplado desde el ingreso al recinto Hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro asistencial. - Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarsesobre delos prestadoresque mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A. y de verificar si en la región donde habita o donde requerirá prestaciones, existen instituciones hospitalarias que cumplan con la oferta señalada en la columna ampliación de cobertura. 0 a menos de2 Años6,306,306,306,30 2 a menos de5 Años6,306,306,306,30 5 a menos de 10 Años6,306,306,306,30 10 a menos de 15 Años6,306,306,306,30 15 a menos de 20 Años6,301,006,301,00 20 a menos de 25 Años6,301,006,301,00 25 a menos de 30 Años6,301,006,301,00 30 a menos de 35 Años6,301,006,301,00 35 a menos de 40 Años6,301,106,301,10 40 a menos de 45 Años6,301,206,301,20 45 a menos de 50 Años6,301,506,301,50 50 a menos de 55 Años6,301,806,301,80 55 a menos de 60 Años6,303,556,303,55 60 a menos de 65 Años6,466,006,466,00 65 a menos de 70 Años6,906,906,906,90 70 a menos de 75 Años7,807,807,807,80 75 a menos de 80 Años8,408,408,408,40 80 y Más Años8,508,508,508,50 PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO : (según composición del grupo familiar) Unidades de Fomento * TARIFA BASE Firma y Timbre de la IsapreFirma Cotizante PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO : * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al últimodíadelmes en que se devenga la remuneración. Suma de Factores x Tarifa Base. U.F. Año/Contrato 5.000 TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO Arancel MVPC#3UNIDAD : PESOSIDENTIFICACION DEL ARANCEL :Pág.2de2