Libre Elección
FLEMPL6
FLEMING PLUS FLEMPL6
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
En....,.......,.......... de ...........................,.....de 2..,.......,entre la instituci6n de Salud Previstonal
MASVIDA S.A., registradaen Superintendenciade Isaprebajo el c6digo88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,P.UT:5.779.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN' 1529,de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre", por una parte y don
de nacionalidad ....,RUT: ..... ......en
adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLANCOMPLEMENTARIODE SALUI)
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topesde bonificiacidn por prestaci6n,los montosmdximos y
topesde bonificaci6n por beneficiario,y el precio del Plan complementariose indican a continuaci6n.
FLEMI]YG PL(TS6 CODIGO: 4618FLEMPL6
lran lol.9"g!:I1l1J3-.*-99"::*i:I*"Tto:.9-g:rJgl'Abgrtgv-N99**glge-**ffsr1r$ev-el-sg)*-*-l ffi;ffii[i;;-]*Toff DE**l*To;-ENiAfIMoDE*--
PRESTACIONES I "r,'"?';".",
iso*rptcec'u*iu.r.uu3xl;:t*;:,6"1.j
i (o valorfactura) . tl) I (2) i
FECHA:
F.U.N.N":
INDIVIDUAL :
t//)
tr
lntpLt.lctOll
DE COBERTURA
(3)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Diacimi- --- - --I
Dia cemr CuidadosIntensiv$ o Cororurioi 100% l2'?q !l! r0o%vrror Fr.turl
Di: Cin,aCuidadosrnrerm€dios 100% ll,oluf stNrop[
Di! cama sah cuna 1004/. 1'9t qI sr piu I'drvrdDlrshnDrt
Dia camr Incubadora r00% 9'gglJF- i conbliopnudo
Erimen€sd€ Laborstorio 100"1, ?'qq yA!! i derHorpirrro ctinic!
Eri ne n€sde lnrageootosiay Rrdiorogir I 00 % ?'qq y A\t .s n,etroro isusrr 8.00u.i. ('1
rc".ii"i"ii", rn.,ri"r'.n-rsi;!y Rehs;irit$i6n !o-9% I'19 y,|11
Derechode Pabell6n 100% 6r0g-VAy
rte,rica.i'r,tri,ClinfcoiiPoieieiiir-durantelh-Hoiiiiaiizati6rit(**rt
--' Iu0%-----' l!0,!qu-F-
DiacamaPsiquiafrfa 100"h ?'fg ,LlT." 32'99lln
Psicoterapiav ProcedinrientosPsiquiatrlcosy Psicol6gicos 100(% i'gg yAl! 5,75 UF
Prucetiinijentos - l00ah 3'00 ]1A\!
Raclioisotopos l9Q'/q 1'99 Y*1\{
\ isita\16dicaEnfertnoHospitalizado 1007o 1'99 llT
Hr.inorariosQuirirrgicos l00Yo 4'88 VAM
PRESTACIONES ATTBULATORIAS
Consulte\t6tlica 800/" 1'?l lll
ConsultaOftalnrofogica 8001, t'lq lll
Visita\t6dicr 80% l'?q !lF- -
consurtaPsiquiatrica i!Y; i;BBVtll i;13tlil
F:lill:i|;fflif'u'i,,.'u '. s(t'-- q,rs-t^lt-n'.!-..-oc rlp lmqopnnlnoir w f,lediolnoir 90V" 3t38 VAM
VAN{ : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACIONDE ACUERDOA LOSTOPESEXPRESADOSEN LASCOLUMNAS{I ) Y (2)'
La bonificaci6n oDeracontra reembolso.Los doiumentos originales deben ser presenradosdentro del piazo de 90 dias de la emisi6n El tipo de cambio
qLiese utilice ser6el del diade la emisi6nde lasrespectivasboletas
9]1't19!tr-qf-r.q.r-Cg9]9,gj!,y$j1g!9lqCq,,,,-, 90% r'JU vANr --:-,,,,.!qq'4-ry!'-e''Ll'e'1"/'"'l!i"4-r!-(j)
procedimienror """"-"----"'----'9W;--"-'-- --3rEVA!'!--'
Rrdiohotopo' 90o/. 2'40vAM
Fonoaudiotogir 90% 2'10VAM 3'939E
xinisi"i"irllrealcr"r risiu y Rehrbrutrci6n s\o/o 2'10 VAM 4,08 VI
Psicoter.;iay Proc€dimientoiP3iquietrico'y Pstcol6gicor gOV. 2'10 VAM 3'09 UF
CIRUGIA MENOR AI,{BUI'ATORIA
ioon.los aurrrireicos roovo !'q! yAltl
Der€chodeP;bell6;cirusisMenor IOO% 8,00VAM
CIRUGIA MAYOR ANBULATORIA
Der€chodeP'beu6o rlltt/i q''09-v'41't
M;Jic;.yMrr.clinicos(Por€ventodurrnte|! H$pitalizlci6n)(**r) !99% I !0190-p-F
BorAnburrrorio rooyo l,t? !.lF _
eir.""iir-,t.*t"ao ,r.nls€norosiry Rrdiorosi! !o-gy: Z'qgyA!!
Hono.rri* Quir!'gicoi ' tvovo q'!S y4!4
Proce.timi€ltos 100% 3'00 vAM
OTRAS PRESTACIONES
rrrsl.doLocrrcnAnburcrcir g\v" 1,35pJ
TrrslrdoInterurbanoconindicrcionmedicr g\yo l'95 qI
iliiiii, a-iilii'il;a-ir;;;; s0% ' ' 'n ' 'F
Itrarcap.'oyv.rvurrMitrrr govi, ij:i6 ui:
Lenrescon |uerzr uioDtri.t 9O'/' 130 UF
TRATAMIENTOS ONCOT'OGICOS
ilAi;";,;;;;;;;.;;p*i .ii',io.r c"*.i if-sr, '\n,itreupri$icai, so"/o 00'009l
Qui,niorerapirono.rrlo iOV" r' nn |F
Rndioe.rprs Inregrar(rncrulet$umot sO'/,,: id]dd Ui'
pRESTACIONESDENTALES sin Bonificaci6nen el PlanComplementario.deSalud:La IsapreofreceDescuentosentre
OLiCoteeiobe OAontotogoiOeChile con Prestadoresque mantedganconveniovigentecon Islpre Masvida.El listadode
disponibTesen las oficinis de Atenci6na Pirblicode la'lsapre.
RENLINCIAA LOS EXCEDENTESDE COTIZACION:
FE'ti"ri,"i,iiir'i i6i""^..-.a:e'niiiGioi'"iii6niiia'pre'vAsnibe, ororsaraunaumentoenlu.ob!I!!q!9]3l!E!l!!l!lif1o!!lg,
un30o yun60% del Arancel
Prestadoresy el Arancel est6n
7o Bonificaci6n sobre
Valor real
(o valor factura)
Tope Expresadoen
Unirjad de
Fomento
ConsultaMedtca 9Q%
ConsultaOftalrnologica 90% 1,60
Visita Medica 90% I ,45
ernnre v curndo elTfiIitto ren ncle exDresamente s excedentesde uSe deja constanciaque el aumentoen la coberturareg pre otizacion
MASVIDA S.A., registradaen Superintendenciade Isaprebajo el c6digo88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,P.UT:5.779.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN' 1529,de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre", por una parte y don
de nacionalidad ....,RUT: ..... ......en
adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLANCOMPLEMENTARIODE SALUI)
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topesde bonificiacidn por prestaci6n,los montosmdximos y
topesde bonificaci6n por beneficiario,y el precio del Plan complementariose indican a continuaci6n.
FLEMI]YG PL(TS6 CODIGO: 4618FLEMPL6
lran lol.9"g!:I1l1J3-.*-99"::*i:I*"Tto:.9-g:rJgl'Abgrtgv-N99**glge-**ffsr1r$ev-el-sg)*-*-l ffi;ffii[i;;-]*Toff DE**l*To;-ENiAfIMoDE*--
PRESTACIONES I "r,'"?';".",
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tr
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PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Diacimi- --- - --I
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Di: Cin,aCuidadosrnrerm€dios 100% ll,oluf stNrop[
Di! cama sah cuna 1004/. 1'9t qI sr piu I'drvrdDlrshnDrt
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Erimen€sd€ Laborstorio 100"1, ?'qq yA!! i derHorpirrro ctinic!
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--' Iu0%-----' l!0,!qu-F-
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Der€chodeP'beu6o rlltt/i q''09-v'41't
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TrrslrdoInterurbanoconindicrcionmedicr g\yo l'95 qI
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Valor real
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