PRESTACIONES % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE INDIVIDUAL : F.U.N. Nº: FECHA: X •BONIFICACIÓN (1) TOPE MÁXIMO BONIFICACIÓN (2) U.F. por beneficiario/año COBERTURA PREFERENTE (3) CÓDIGO :4694// FLEMING PRO 8 COBERTURA LIBRE ELECCION TOPE MÁXIMO DE BONIFICACIÓN (4) U.F. por beneficiario/año PRESTADORES DERIVADOS DE Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo y Neonatología (Ver al Reverso) CLINICA INDISA Y AMPLIACIÓN DE COBERTURA FLEPRO8 MASVIDA S.A.,registradaenSuperintendencia deIsapre bajo elcódigo 88, representada legalmente por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O'Higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción , en adelante "La Isapre" , por una parteydon ......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud: En .................................................., de ................................. de 2.......... , entrelainstitucióndeSalud Previsional PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación. FLEPRO8 PRESTACIONESHOSPITALARIASUF10,00100%Día Cama100% SIN TOPE Cl. INDISA de Stgo.UF21,00100%Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios(Hospitalización en pieza individualUF11,00100%Día Cama Cuidados IntermediosEstandar)UF2,50100%Día Cama Sala CunaUF8,50100%Día Cama Incubadora100% Valor Factura SIN TOPEVAM4,56100%Exámenes de LaboratorioSi pieza individual MAS simple con bañoVAM4,56100%Exámenes de Imagenología y Radiologíaprivado del hospital o clínica esVAM4,56100%Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitaciónmenor o igual a 7.00 U.F. (**)VAM10,50100%Derecho de PabellónUF98,00100%Medica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)16,00UF2,40100%Día Cama PsiquiatríaUF 4,85VAM4,90100%Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos HospitalariosUF VAM4,90100%ProcedimientosUF0,85100%Visita Médica Enfermo HospitalizadoVAM6,00100%Honorarios Quirúrgicos PRESTACIONESAMBULATORIASUF0,6480%Consulta MédicaUF0,8880%Consulta OftalmológicaUF0,6480%Visita Médica3,50VAM3,5090%Consulta PsiquiátricaUF 3,50VAM3,5090%Consulta PsicológicaUF100% Nivel I y II (*)VAM2,1090%Exámenes de Laboratorio100% Nivel I y II (*)VAM2,1090%Exámenes de Imagenología y RadiologíaVAM2,1090%Procedimientos3,33VAM2,0090%FonoaudiologíaUF 3,45VAM2,2090%Kinesiología, Medicina Física y RehabilitaciónUF 2,95VAM2,4090%Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos AmbulatoriosUF CIRUGIAMENORAMBULATORIAVAM6,00100%Honorarios QuirúrgicosVAM9,98100%Derecho de Pabellón Cirugía Menor CIRUGIAMAYORAMBULATORIAVAM9,98100%Derecho de PabellónUF98,00100%Medica.y Mat.Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)UF3,11100%Box AmbulatorioVAM4,20100%Exámenes Laboratorio ,Imagenología y RadiologíaVAM6,00100%Honorarios QuirúrgicosVAM4,20100%Procedimientos OTRASPRESTACIONES1,5590%Traslado Local en AmbulanciaUF 2,5090%Traslado Interurbano con indicación médicaUF 11,5590%Prótesis, Órtesis y AudífonosUF 11,5590%Marcapaso y Válvula MitralUF 0,8390%Lentes con Fuerza DióptricaUF TRATAMIENTOSONCOLOGICOS10,7090%Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas)UF 4,6090%Quimioterapia HonorariosUF 20,4090%Radioterapia Integral (Incluye insumos)UF COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). VAM : VECES ARANCEL MASVIDA PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre. TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes10 Días RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION: Por la renuncia a los excedentes de Cotización, Isapre MASVIDA otorgará un aumento en la cobertura de las siguientes Prestaciones: Consulta Médica Consulta Oftalmológica % Bonificación sobre Valor real (o valor factura) Se deja constancia que el aumento en la cobertura regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de Cotización. Tope Expresado en Unidad de Fomento 0,80 Visita Médica 1,10 0,80 90% 90% 90%
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre de los prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A. AMPLIACION DE COBERTURA - (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). TABLA DE FACTORES EDADCOTIZANTE MUJER CARGAS HOMBREMUJERHOMBRE CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud : a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan. b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan. LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACION. NOTASEXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD - Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su - No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra g) del DFL Nº1 de Salud de 2005. - La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al últimodía del mes anterior al otorgamiento de la prestación. PRESTACIONES OBSTETRICAS Y DE NEONATOLOGÍACOBERTURA DIA CAMA MATERNIDAD DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento) VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO - VISITA NEONATOLOGO DERECHO PABELLON HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA EXAMENES DE LABORATORIO EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS FLEPRO8 (****) El listado de los establecimientos asistenciales y prestadores está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre. ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. - Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior. - Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior. 25 % DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura - (**) Se cumple requisito para obtener Ampliación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones : 1) Que el valor de la pieza individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo a listado de establecimientos asistenciales (****). 2) Que el Beneficiario opte por la pieza individual más simple con baño privado u otra de inferior valor. La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla una o ambas condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los topes expresados en la columna (1). - (***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como "EVENTO" al periodo contemplado desde el ingreso al recinto Hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro asistencial. re_flemp01/07/2006 ni la cobertura en Clínica Indisa expresadas en la modalidad preferente del Plan complementario de Salud. Será otorgada única y exclusivamente en Clínica INDISA.Cobertura Preferente: - Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud, Sea publicado en el Diario Oficial. se aplicará en la Pieza Individual Estándar de Clínica INDISA. En el caso de utilizar una Habitación de mayor valor se bonificará según los Topes expresados en la modalidad Libre Elección. La atención Hospitalizada sin Tope, 0 a menos de2 Años6,306,306,306,30 2 a menos de5 Años6,306,306,306,30 5 a menos de 10 Años6,306,306,306,30 10 a menos de 15 Años6,306,306,306,30 15 a menos de 20 Años6,301,006,301,00 20 a menos de 25 Años6,301,006,301,00 25 a menos de 30 Años6,301,006,301,00 30 a menos de 35 Años6,301,006,301,00 35 a menos de 40 Años6,301,106,301,10 40 a menos de 45 Años6,301,206,301,20 45 a menos de 50 Años6,301,506,301,50 50 a menos de 55 Años6,301,806,301,80 55 a menos de 60 Años6,303,556,303,55 60 a menos de 65 Años6,466,006,466,00 65 a menos de 70 Años6,906,906,906,90 70 a menos de 75 Años7,807,807,807,80 75 a menos de 80 Años8,408,408,408,40 80 y Más Años8,508,508,508,50 PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO : (según composición del grupo familiar) Unidades de Fomento * TARIFA BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO : * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al últimodíadelmes en que se devenga la remuneración. Suma de Factores x Tarifa Base. U.F. Año/Contrato 3.000TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO Arancel MVPC#3UNIDAD : PESOSIDENTIFICACION DEL ARANCEL :