Libre ElecciónCódigo GREL210
RELLMU 2003 G GREL210
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$240.896/mes
sobre
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3885 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
GREL210
GREL210
PLAN FAMILIAR CON COBERTURA MATERNAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
90% SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 21,00 UF
90% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 35,00 UF
90% SIN TOPEDía Cama Intermedio 20,00 UF
90% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 6,89 UF
90% SIN TOPEDía Cama Incubadora 19,06 UF
90% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,00 VAM
90% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,65 VAM
90% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,65 VAM
90% SIN TOPEDerecho de Pabellón 16,00 VAM
90% 6,80 VAM 27,10Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
90% SIN TOPEMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 300,00 UF
90% 5,00 VAM 75,00Día Cama Psiquiatría UF
90% 6,80 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 2,30UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
90% 16,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% 2,30UFConsulta Médica
70% 2,30UFVisita Médica Domiciliaria
70% 2,64UFConsulta Oftalmológica
70% 7,60 VAM 10,20Consulta Psiquiátrica UF
70% 7,60 VAM 10,20Consulta Psicológica UF
70% 4,80 VAMExámenes de Laboratorio 95% Nivel I, II y III (*)
70% 4,80 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95% Nivel I, II y III (*)
70% 5,60 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
70% 4,50 VAM 8,58Fonoaudiología UF
70% 4,50 VAM 9,10Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
70% 4,50 VAM 9,10Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
90% 14,40 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 18,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90% 16,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 6,30 VAMDía Cama Transitorio o de Observación
90% 6,70 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
90% 18,00 VAMDerecho de Pabellón
90% 6,80 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
70% 5,00Traslado Local en Ambulancia UF
70% 5,60Traslado Interurbano con indicación médica UF
70% 18,00Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
70% 18,00Marcapaso y Válvula Mitral UF
70% 3,15Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
70% SIN TOPE 160,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
70% SIN TOPE 100,00Quimioterapia Honorarios UF
70% SIN TOPE 110,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3885 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
GREL210
GREL210
PLAN FAMILIAR CON COBERTURA MATERNAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
90% SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 21,00 UF
90% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 35,00 UF
90% SIN TOPEDía Cama Intermedio 20,00 UF
90% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 6,89 UF
90% SIN TOPEDía Cama Incubadora 19,06 UF
90% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,00 VAM
90% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,65 VAM
90% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,65 VAM
90% SIN TOPEDerecho de Pabellón 16,00 VAM
90% 6,80 VAM 27,10Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
90% SIN TOPEMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 300,00 UF
90% 5,00 VAM 75,00Día Cama Psiquiatría UF
90% 6,80 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 2,30UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
90% 16,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% 2,30UFConsulta Médica
70% 2,30UFVisita Médica Domiciliaria
70% 2,64UFConsulta Oftalmológica
70% 7,60 VAM 10,20Consulta Psiquiátrica UF
70% 7,60 VAM 10,20Consulta Psicológica UF
70% 4,80 VAMExámenes de Laboratorio 95% Nivel I, II y III (*)
70% 4,80 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95% Nivel I, II y III (*)
70% 5,60 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
70% 4,50 VAM 8,58Fonoaudiología UF
70% 4,50 VAM 9,10Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
70% 4,50 VAM 9,10Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
90% 14,40 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 18,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90% 16,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 6,30 VAMDía Cama Transitorio o de Observación
90% 6,70 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
90% 18,00 VAMDerecho de Pabellón
90% 6,80 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
70% 5,00Traslado Local en Ambulancia UF
70% 5,60Traslado Interurbano con indicación médica UF
70% 18,00Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
70% 18,00Marcapaso y Válvula Mitral UF
70% 3,15Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
70% SIN TOPE 160,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
70% SIN TOPE 100,00Quimioterapia Honorarios UF
70% SIN TOPE 110,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
GREL210
0- 23 Meses 1,00 1,00 1,03 1,00 1,00
2-9 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,55
18-24 Años 1,00 1,70 1,30 0,90 1,30
25-38 Años 1,00 2,40 1,70 1,10 1,55
39-45 Años 1,00 2,40 1,70 1,20 1,60
46-52 Años 1,20 2,40 1,90 1,50 1,90
53-59 Años 2,20 2,40 2,20 2,20 2,20
60-66 Años 2,60 2,60 2,60 2,60 2,60
67-73 Años 4,50 4,50 4,50 4,50 4,50
>= a 74 Años 5,50 5,50 5,50 6,00 6,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/ContratoSIN TOPEPág. 2 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
GREL210
0- 23 Meses 1,00 1,00 1,03 1,00 1,00
2-9 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,55
18-24 Años 1,00 1,70 1,30 0,90 1,30
25-38 Años 1,00 2,40 1,70 1,10 1,55
39-45 Años 1,00 2,40 1,70 1,20 1,60
46-52 Años 1,20 2,40 1,90 1,50 1,90
53-59 Años 2,20 2,40 2,20 2,20 2,20
60-66 Años 2,60 2,60 2,60 2,60 2,60
67-73 Años 4,50 4,50 4,50 4,50 4,50
>= a 74 Años 5,50 5,50 5,50 6,00 6,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/ContratoSIN TOPEPág. 2 de 2