Libre ElecciónCódigo HORIZONTE D1403
HORIZONTE 2014
- Puntuación del plan
- 1,4
Plan no comercializable.
Desde
$78.073/mes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO DE LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
70 0,73 V.A.
70 0,73 V.A.
70 0,49 U.F.
70 0,62 V.A.
A 70 0,62 V.A.
M 70 0,62 V.A.
B 70 0,62 V.A. 1,49
U 70 0,62 V.A.
L 70 0,62 V.A.
A
T
O 70 0,62 V.A.
R 70 0,71 V.A.
I 70 0,82 V.A.
A 70 0,52 V.A.
70 0,53 U.F. 0,53
70 0,57 V.A.
70 3,65 V.A.
70
/////// /////// /////// ///////
90 0,60 V.A.
90 1,15 U.F.
90 0,46 U.F.
90 1,15 U.F.
H 90 1,73 U.F.
O 90 1,73 U.F.
S 90 3,00 U.F.
P 90 0,80 V.A.
I 90 0,80 V.A.
T 90 0,80 V.A.
A 90 0,80 V.A. 1,92
L 90 0,80 V.A.
I 90 0,80 V.A.
Z
A 90 0,80 V.A.
D 90 0,83 V.A.
A 90 0,96 V.A.
90 0,67 V.A.
90
90 3,37 U.F.
90 4,29 U.F.
90 4,28 V.A.
NOMBRE UNIDAD EN U.F.
OPTIMA PESOS 1,30 2.000 U.F.
25% prestación genérica
25% prestación genérica
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
10 % PRIMER CIRUJANO
10% PRIMER CIRUJANO
PRECIO BASE
CONTRATO DE SALUD
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
25% prestación genérica
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
INDIVIDUAL
EXÁMENES LABORATORIO
BOX AMBULATORIO
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
PRÓTESIS Y ORTESIS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
25% prestación genérica
25% prestación genérica
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
CONSULTA PSIQUIATRA
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
LENTES ÓPTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ENDOCRINOLOGIA
TRASLADOS
DÍA CAMA INTERMEDIO
ATENCIÓN DENTAL
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
DÍA CAMA INCUBADORA
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
COBERTURA PREFERENCIAL
HORIZONTE D1403
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
DERECHO PABELLÓN
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
(Plan complementario con generación de excedentes de cotización)
En ….....…………………....................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre
.........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
…………………........................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad
número................................................................, con domicilio en ..................................................................................................................., en la comuna de
..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro
Institución de Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS
ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador Público, Cédula de Identidad número
8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente
plan de salud complementario.
PRESTACIONES DENTALES (PAD) Cobertura mínima legal
ARANCEL
HORIZONTE 2014
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
ITEM DE PRESTACIÓN LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
70 0,73 V.A.
70 0,73 V.A.
70 0,49 U.F.
70 0,62 V.A.
A 70 0,62 V.A.
M 70 0,62 V.A.
B 70 0,62 V.A. 1,49
U 70 0,62 V.A.
L 70 0,62 V.A.
A
T
O 70 0,62 V.A.
R 70 0,71 V.A.
I 70 0,82 V.A.
A 70 0,52 V.A.
70 0,53 U.F. 0,53
70 0,57 V.A.
70 3,65 V.A.
70
/////// /////// /////// ///////
90 0,60 V.A.
90 1,15 U.F.
90 0,46 U.F.
90 1,15 U.F.
H 90 1,73 U.F.
O 90 1,73 U.F.
S 90 3,00 U.F.
P 90 0,80 V.A.
I 90 0,80 V.A.
T 90 0,80 V.A.
A 90 0,80 V.A. 1,92
L 90 0,80 V.A.
I 90 0,80 V.A.
Z
A 90 0,80 V.A.
D 90 0,83 V.A.
A 90 0,96 V.A.
90 0,67 V.A.
90
90 3,37 U.F.
90 4,29 U.F.
90 4,28 V.A.
NOMBRE UNIDAD EN U.F.
OPTIMA PESOS 1,30 2.000 U.F.
25% prestación genérica
25% prestación genérica
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
10 % PRIMER CIRUJANO
10% PRIMER CIRUJANO
PRECIO BASE
CONTRATO DE SALUD
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
25% prestación genérica
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
INDIVIDUAL
EXÁMENES LABORATORIO
BOX AMBULATORIO
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
PRÓTESIS Y ORTESIS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
25% prestación genérica
25% prestación genérica
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
CONSULTA PSIQUIATRA
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
LENTES ÓPTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ENDOCRINOLOGIA
TRASLADOS
DÍA CAMA INTERMEDIO
ATENCIÓN DENTAL
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
DÍA CAMA INCUBADORA
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
COBERTURA PREFERENCIAL
HORIZONTE D1403
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
DERECHO PABELLÓN
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
(Plan complementario con generación de excedentes de cotización)
En ….....…………………....................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre
.........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
…………………........................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad
número................................................................, con domicilio en ..................................................................................................................., en la comuna de
..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro
Institución de Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS
ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador Público, Cédula de Identidad número
8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente
plan de salud complementario.
PRESTACIONES DENTALES (PAD) Cobertura mínima legal
ARANCEL
HORIZONTE 2014
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
ITEM DE PRESTACIÓN LIBRE ELECCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS
El Monto máximo de bonificación para las prestaciones y beneficios descritos y cubiertos en el Plan de Salud, se determinará
aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo. Si éste valor resulta superior al monto
establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar
será el valor calculado.
Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Optima.
La Cobertura de Atención Dental, solo se otorgará en servicio dental de Plusmédica.
Se incluyen como prestaciones de endocrinología, todas aquellas que estén bajo el grupo arancelario 10, correspondiente al Arancel
Optima.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el
arancel Optima contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del FONASA sea publicado en el Diario
Oficial.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología
determinada, considerando tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el
tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones
dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses 29 días.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden todas las consultas no consideradas en el Numero 8 de estas notas. Excepto
urgencias y Consulta Psiquiatría.
Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25%
de la prestación genérica y la cobertura mínima legal que corresponda.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62
COTIZANTE CARGA
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS
El Monto máximo de bonificación para las prestaciones y beneficios descritos y cubiertos en el Plan de Salud, se determinará
aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo. Si éste valor resulta superior al monto
establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar
será el valor calculado.
Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Optima.
La Cobertura de Atención Dental, solo se otorgará en servicio dental de Plusmédica.
Se incluyen como prestaciones de endocrinología, todas aquellas que estén bajo el grupo arancelario 10, correspondiente al Arancel
Optima.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el
arancel Optima contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del FONASA sea publicado en el Diario
Oficial.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología
determinada, considerando tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el
tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones
dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses 29 días.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden todas las consultas no consideradas en el Numero 8 de estas notas. Excepto
urgencias y Consulta Psiquiatría.
Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25%
de la prestación genérica y la cobertura mínima legal que corresponda.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62
COTIZANTE CARGA
% BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
90 $ 111.922
90 $ 151.344
H 90 $ 69.600
90 $ 9.528
O 90 $ 5.856
S 90 $ 157.804
90 $ 214.860
P Honorarios Matrona 90 $ 69.600
90 $ 9.528
I 90 $ 5.856
T 90 $ 157.804
90 $ 154.976
A
90 $ 368.294
L 90 $ 284.353
A 90 $ 223.630
90 $ 374.927
R
90 $ 78.880
I 90 $ 118.113
O 90 $ 723.620
90 $ 870.522
90 $ 553.704
90 $ 546.391
DÍAS CAMA
Medicina 90 $ 28.237
Sala Cuna 90 $ 11.295
U.T.I. Adulto 90 $ 73.661
90 $ 73.661
90 $ 73.661
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
90 $ 188.081
90 $ 188.081
CONSULTAS
A 70 $ 6.030
( A ) 25 $ 5.064
M
Hemograma 70 $ 1.339
B 70 $ 2.790
70 $ 3.770
U Urocultivo 70 $ 1.624
70 $ 831
L 70 $ 15.723
70 $ 2.889
A 70 $ 5.884
70 $ 3.380
T 70 $ 3.550
70 $ 32.234
O 70 $ 44.106
70 $ 28.521
R 70 $ 8.676
I 70 $ 8.370
70 $ 9.709
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70 $ 4.080
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70 $ 28.756
70 $ 11.414
70 $ 6.051
( A ) 70 $ 1.234
( A ) 70 $ 719
( A )
( B )
( C )
( D )
( E )
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
Visita Neonatologo
Diciembre 2014
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
HORIZONTE D1403
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
LIBRE ELECCIÓN
HORIZONTE 2014
Derecho de Pabellón Nº 7
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Visita Neonatologo
Honorarios Médicos
Atención inmediata recién nacido
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14
APENDICECTOMIA
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
U.T.I. Neonatal
Derecho de Pabellón Nº 10
Honorarios Médicos
U.T.I. Pediatría
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
MEDICINA FÍSICA
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
Estudio Histopatológico Corriente
Exploración Vitrorretinal
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 12
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Consulta Psiquiatrica
Electrocardiograma de Reposo
Prestaciones con Tope Anual
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax
Mamografía Bilateral
Ejercicios Respiratorios
Apendicectomía
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
Reeducación Motriz
Cobertura Restringida
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
90 $ 111.922
90 $ 151.344
H 90 $ 69.600
90 $ 9.528
O 90 $ 5.856
S 90 $ 157.804
90 $ 214.860
P Honorarios Matrona 90 $ 69.600
90 $ 9.528
I 90 $ 5.856
T 90 $ 157.804
90 $ 154.976
A
90 $ 368.294
L 90 $ 284.353
A 90 $ 223.630
90 $ 374.927
R
90 $ 78.880
I 90 $ 118.113
O 90 $ 723.620
90 $ 870.522
90 $ 553.704
90 $ 546.391
DÍAS CAMA
Medicina 90 $ 28.237
Sala Cuna 90 $ 11.295
U.T.I. Adulto 90 $ 73.661
90 $ 73.661
90 $ 73.661
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
90 $ 188.081
90 $ 188.081
CONSULTAS
A 70 $ 6.030
( A ) 25 $ 5.064
M
Hemograma 70 $ 1.339
B 70 $ 2.790
70 $ 3.770
U Urocultivo 70 $ 1.624
70 $ 831
L 70 $ 15.723
70 $ 2.889
A 70 $ 5.884
70 $ 3.380
T 70 $ 3.550
70 $ 32.234
O 70 $ 44.106
70 $ 28.521
R 70 $ 8.676
I 70 $ 8.370
70 $ 9.709
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70 $ 4.080
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70 $ 28.756
70 $ 11.414
70 $ 6.051
( A ) 70 $ 1.234
( A ) 70 $ 719
( A )
( B )
( C )
( D )
( E )
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
Visita Neonatologo
Diciembre 2014
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
HORIZONTE D1403
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
LIBRE ELECCIÓN
HORIZONTE 2014
Derecho de Pabellón Nº 7
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Visita Neonatologo
Honorarios Médicos
Atención inmediata recién nacido
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14
APENDICECTOMIA
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
U.T.I. Neonatal
Derecho de Pabellón Nº 10
Honorarios Médicos
U.T.I. Pediatría
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
MEDICINA FÍSICA
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
Estudio Histopatológico Corriente
Exploración Vitrorretinal
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 12
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Consulta Psiquiatrica
Electrocardiograma de Reposo
Prestaciones con Tope Anual
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax
Mamografía Bilateral
Ejercicios Respiratorios
Apendicectomía
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
Reeducación Motriz
Cobertura Restringida
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
Nota ( A ) : PRESTACIONES SUJETAS A TOPE ANUAL
* Kinesiología y Fisioterapia Ambulatoria 1,49 UF
* Kinesiología y Fisioterapia Hospitalaria 1,92 UF
* Lentes Ópticos 0,53 UF
Los topes anuales se consideran para el periodo de un año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez
consumidos estos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el plan,
ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel Libre Elección.
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 3,37 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 4,29 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1° de Diciembre 2014 ,
por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel OPTIMA contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN HORIZONTE D1403
* Kinesiología y Fisioterapia Ambulatoria 1,49 UF
* Kinesiología y Fisioterapia Hospitalaria 1,92 UF
* Lentes Ópticos 0,53 UF
Los topes anuales se consideran para el periodo de un año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez
consumidos estos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el plan,
ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel Libre Elección.
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 3,37 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 4,29 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1° de Diciembre 2014 ,
por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel OPTIMA contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN HORIZONTE D1403