Libre ElecciónCódigo HORIZONTE D1404
HORIZONTE 2014
- Puntuación del plan
- 1,5
Plan no comercializable.
Desde
$82.711/mes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO DE LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
70 0,74 V.A.
70 0,74 V.A.
70 0,55 U.F.
70 0,69 V.A.
A 70 0,69 V.A.
M 70 0,69 V.A.
B 70 0,69 V.A. 1,66
U 70 0,69 V.A.
L 70 0,69 V.A.
A
T
O 70 0,69 V.A.
R 70 0,79 V.A.
I 70 0,91 V.A.
A 70 0,58 V.A.
70 0,59 U.F. 0,59
70 0,64 V.A.
70 4,05 V.A.
70
/////// /////// /////// ///////
90 0,60 V.A.
90 1,28 U.F.
90 0,51 U.F.
90 1,28 U.F.
H 90 1,92 U.F.
O 90 1,92 U.F.
S 90 3,33 U.F.
P 90 0,89 V.A.
I 90 0,89 V.A.
T 90 0,89 V.A.
A 90 0,89 V.A. 2,14
L 90 0,89 V.A.
I 90 0,89 V.A.
Z
A 90 0,89 V.A.
D 90 0,93 V.A.
A 90 1,07 V.A.
90 0,75 V.A.
90
90 3,75 U.F.
90 4,76 U.F.
90 4,75 V.A.
NOMBRE UNIDAD EN U.F.
OPTIMA PESOS 1,44 2.000 U.F.
(Plan complementario con generación de excedentes de cotización)
25% prestación genérica
25% prestación genérica
25% prestación genérica
25% prestación genérica
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
10% PRIMER CIRUJANO
PRECIO BASE
CONTRATO DE SALUD
HORIZONTE D1404
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
25% prestación genérica
LIBRE ELECCIÓN
INDIVIDUAL
EXÁMENES LABORATORIO
BOX AMBULATORIO
LENTES ÓPTICOS
10 % PRIMER CIRUJANO
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
PRÓTESIS Y ORTESIS
IMAGENOLOGIA
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DERECHO PABELLÓN
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
CONSULTA PSIQUIATRA
ENDOCRINOLOGIA
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
DÍA CAMA INCUBADORA
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
DÍA CAMA INTERMEDIO
ATENCIÓN DENTAL
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
En ….....…………………....................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre
.........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
…………………........................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad
número................................................................, con domicilio en ..................................................................................................................., en la comuna de
..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro
Institución de Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS
ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador Público, Cédula de Identidad número
8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente
plan de salud complementario.
PRESTACIONES DENTALES (PAD) Cobertura mínima legal
HORIZONTE
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
IMAGENOLOGÍA
ITEM DE PRESTACIÓN COBERTURA PREFERENCIAL
ARANCEL
TRASLADOS
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
70 0,74 V.A.
70 0,74 V.A.
70 0,55 U.F.
70 0,69 V.A.
A 70 0,69 V.A.
M 70 0,69 V.A.
B 70 0,69 V.A. 1,66
U 70 0,69 V.A.
L 70 0,69 V.A.
A
T
O 70 0,69 V.A.
R 70 0,79 V.A.
I 70 0,91 V.A.
A 70 0,58 V.A.
70 0,59 U.F. 0,59
70 0,64 V.A.
70 4,05 V.A.
70
/////// /////// /////// ///////
90 0,60 V.A.
90 1,28 U.F.
90 0,51 U.F.
90 1,28 U.F.
H 90 1,92 U.F.
O 90 1,92 U.F.
S 90 3,33 U.F.
P 90 0,89 V.A.
I 90 0,89 V.A.
T 90 0,89 V.A.
A 90 0,89 V.A. 2,14
L 90 0,89 V.A.
I 90 0,89 V.A.
Z
A 90 0,89 V.A.
D 90 0,93 V.A.
A 90 1,07 V.A.
90 0,75 V.A.
90
90 3,75 U.F.
90 4,76 U.F.
90 4,75 V.A.
NOMBRE UNIDAD EN U.F.
OPTIMA PESOS 1,44 2.000 U.F.
(Plan complementario con generación de excedentes de cotización)
25% prestación genérica
25% prestación genérica
25% prestación genérica
25% prestación genérica
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
10% PRIMER CIRUJANO
PRECIO BASE
CONTRATO DE SALUD
HORIZONTE D1404
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
25% prestación genérica
LIBRE ELECCIÓN
INDIVIDUAL
EXÁMENES LABORATORIO
BOX AMBULATORIO
LENTES ÓPTICOS
10 % PRIMER CIRUJANO
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
PRÓTESIS Y ORTESIS
IMAGENOLOGIA
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DERECHO PABELLÓN
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
CONSULTA PSIQUIATRA
ENDOCRINOLOGIA
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
DÍA CAMA INCUBADORA
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
DÍA CAMA INTERMEDIO
ATENCIÓN DENTAL
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
En ….....…………………....................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre
.........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
…………………........................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad
número................................................................, con domicilio en ..................................................................................................................., en la comuna de
..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro
Institución de Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS
ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador Público, Cédula de Identidad número
8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente
plan de salud complementario.
PRESTACIONES DENTALES (PAD) Cobertura mínima legal
HORIZONTE
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
IMAGENOLOGÍA
ITEM DE PRESTACIÓN COBERTURA PREFERENCIAL
ARANCEL
TRASLADOS
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS
El Monto máximo de bonificación para las prestaciones y beneficios descritos y cubiertos en el Plan de Salud, se determinará
aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo. Si éste valor resulta superior al monto
establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar
será el valor calculado.
Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Optima.
La Cobertura de Atención Dental, solo se otorgará en servicio dental de Plusmédica.
Se incluyen como prestaciones de endocrinología, todas aquellas que estén bajo el grupo arancelario 10, correspondiente al Arancel
Optima.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el
arancel Optima contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del FONASA sea publicado en el Diario
Oficial.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología
determinada, considerando tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el
tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones
dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses 29 días.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden todas las consultas no consideradas en el Numero 8 de estas notas. Excepto
urgencias y Consulta Psiquiatría.
Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25%
de la prestación genérica y la cobertura mínima legal que corresponda.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62
COTIZANTE CARGA
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS
El Monto máximo de bonificación para las prestaciones y beneficios descritos y cubiertos en el Plan de Salud, se determinará
aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo. Si éste valor resulta superior al monto
establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar
será el valor calculado.
Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Optima.
La Cobertura de Atención Dental, solo se otorgará en servicio dental de Plusmédica.
Se incluyen como prestaciones de endocrinología, todas aquellas que estén bajo el grupo arancelario 10, correspondiente al Arancel
Optima.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el
arancel Optima contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del FONASA sea publicado en el Diario
Oficial.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología
determinada, considerando tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el
tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones
dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses 29 días.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden todas las consultas no consideradas en el Numero 8 de estas notas. Excepto
urgencias y Consulta Psiquiatría.
Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25%
de la prestación genérica y la cobertura mínima legal que corresponda.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62
COTIZANTE CARGA
% BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
90 $ 124.213
90 $ 168.686
H 90 $ 77.575
90 $ 9.528
O 90 $ 5.856
S 90 $ 175.133
90 $ 239.480
P Honorarios Matrona 90 $ 77.575
90 $ 9.528
I 90 $ 5.856
T 90 $ 175.133
90 $ 172.733
A
90 $ 408.738
L 90 $ 316.935
A 90 $ 248.188
90 $ 417.887
R
90 $ 87.543
I 90 $ 131.646
O 90 $ 803.083
90 $ 970.270
90 $ 614.508
90 $ 608.998
DÍAS CAMA
Medicina 90 $ 31.429
Sala Cuna 90 $ 12.522
U.T.I. Adulto 90 $ 81.764
90 $ 81.764
90 $ 81.764
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
90 $ 208.952
90 $ 208.952
CONSULTAS
A 70 $ 6.112
( A ) 25 $ 5.064
M
Hemograma 70 $ 1.490
B 70 $ 3.105
70 $ 4.195
U Urocultivo 70 $ 1.808
70 $ 925
L 70 $ 17.498
70 $ 3.215
A 70 $ 6.548
70 $ 3.760
T 70 $ 3.950
70 $ 35.866
O 70 $ 48.999
70 $ 31.734
R 70 $ 9.654
I 70 $ 9.315
70 $ 10.805
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70 $ 4.540
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70 $ 32.002
70 $ 12.703
70 $ 6.734
( A ) 70 $ 1.373
( A ) 70 $ 800
( A )
( B )
( C )
( D )
( E )
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
HORIZONTE D1404
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
LIBRE ELECCIÓN
HORIZONTE 2014
Diciembre 2014
Visita Neonatologo
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
APENDICECTOMIA
Visita Neonatologo
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
Atención inmediata recién nacido
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 12
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabellón Nº 10
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14
Honorarios Médicos
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
Honorarios Médicos
U.T.I. Pediatría
U.T.I. Neonatal
Apendicectomía
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Consulta Psiquiatrica
Electrocardiograma de Reposo
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
Estudio Histopatológico Corriente
Exploración Vitrorretinal
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Radiografía de Tórax
Mamografía Bilateral
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
IMAGENOLOGIA
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Cobertura Restringida
Reeducación Motriz
Prestaciones con Tope Anual
90 $ 124.213
90 $ 168.686
H 90 $ 77.575
90 $ 9.528
O 90 $ 5.856
S 90 $ 175.133
90 $ 239.480
P Honorarios Matrona 90 $ 77.575
90 $ 9.528
I 90 $ 5.856
T 90 $ 175.133
90 $ 172.733
A
90 $ 408.738
L 90 $ 316.935
A 90 $ 248.188
90 $ 417.887
R
90 $ 87.543
I 90 $ 131.646
O 90 $ 803.083
90 $ 970.270
90 $ 614.508
90 $ 608.998
DÍAS CAMA
Medicina 90 $ 31.429
Sala Cuna 90 $ 12.522
U.T.I. Adulto 90 $ 81.764
90 $ 81.764
90 $ 81.764
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
90 $ 208.952
90 $ 208.952
CONSULTAS
A 70 $ 6.112
( A ) 25 $ 5.064
M
Hemograma 70 $ 1.490
B 70 $ 3.105
70 $ 4.195
U Urocultivo 70 $ 1.808
70 $ 925
L 70 $ 17.498
70 $ 3.215
A 70 $ 6.548
70 $ 3.760
T 70 $ 3.950
70 $ 35.866
O 70 $ 48.999
70 $ 31.734
R 70 $ 9.654
I 70 $ 9.315
70 $ 10.805
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70 $ 4.540
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70 $ 32.002
70 $ 12.703
70 $ 6.734
( A ) 70 $ 1.373
( A ) 70 $ 800
( A )
( B )
( C )
( D )
( E )
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
HORIZONTE D1404
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
LIBRE ELECCIÓN
HORIZONTE 2014
Diciembre 2014
Visita Neonatologo
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
APENDICECTOMIA
Visita Neonatologo
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
Atención inmediata recién nacido
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 12
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabellón Nº 10
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14
Honorarios Médicos
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
Honorarios Médicos
U.T.I. Pediatría
U.T.I. Neonatal
Apendicectomía
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Consulta Psiquiatrica
Electrocardiograma de Reposo
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
Estudio Histopatológico Corriente
Exploración Vitrorretinal
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Radiografía de Tórax
Mamografía Bilateral
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
IMAGENOLOGIA
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Cobertura Restringida
Reeducación Motriz
Prestaciones con Tope Anual
Nota ( A ) : PRESTACIONES SUJETAS A TOPE ANUAL
* Kinesiología y Fisioterapia Ambulatoria 1,66 UF
* Kinesiología y Fisioterapia Hospitalaria 2,14 UF
* Lentes Ópticos 0,59 UF
Los topes anuales se consideran para el periodo de un año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez
consumidos estos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el plan,
ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel Libre Elección.
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 3,75 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 4,76 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1° de Diciembre 2014 ,
por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel OPTIMA contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN HORIZONTE D1404
* Kinesiología y Fisioterapia Ambulatoria 1,66 UF
* Kinesiología y Fisioterapia Hospitalaria 2,14 UF
* Lentes Ópticos 0,59 UF
Los topes anuales se consideran para el periodo de un año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez
consumidos estos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el plan,
ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel Libre Elección.
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 3,75 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 4,76 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1° de Diciembre 2014 ,
por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel OPTIMA contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN HORIZONTE D1404