Libre ElecciónCódigo HORIZONTE D1405
HORIZONTE 2014
- Puntuación del plan
- 1,7
Plan no comercializable.
Desde
$87.295/mes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO DE LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
70 0,75 V.A.
70 0,75 V.A.
70 0,66 U.F.
70 0,83 V.A.
A 70 0,83 V.A.
M 70 0,83 V.A.
B 70 0,83 V.A. 1,99
U 70 0,83 V.A.
L 70 0,83 V.A.
A
T
O 70 0,83 V.A.
R 70 0,96 V.A.
I 70 1,10 V.A.
A 70 0,70 V.A.
70 0,72 U.F. 0,72
70 0,77 V.A.
70 4,90 V.A.
70
/////// /////// /////// ///////
90 0,60 V.A.
90 1,49 U.F.
90 0,59 U.F.
90 1,49 U.F.
H 90 2,23 U.F.
O 90 2,23 U.F.
S 90 3,86 U.F.
P 90 1,03 V.A.
I 90 1,03 V.A.
T 90 1,03 V.A.
A 90 1,03 V.A. 2,47
L 90 1,03 V.A.
I 90 1,03 V.A.
Z
A 90 1,03 V.A.
D 90 1,07 V.A.
A 90 1,24 V.A.
90 0,86 V.A.
90
90 4,34 U.F.
90 5,52 U.F.
90 5,50 V.A.
NOMBRE UNIDAD EN U.F.
OPTIMA PESOS 1,58 2.000 U.F.
25% prestación genérica
25% prestación genérica
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
10 % PRIMER CIRUJANO
10% PRIMER CIRUJANO
PRECIO BASE
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
CONTRATO DE SALUD
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
25% prestación genérica
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
INDIVIDUAL
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
ITEM DE PRESTACIÓN
EXÁMENES LABORATORIO
BOX AMBULATORIO
PRÓTESIS Y ORTESIS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
CONSULTA PSIQUIATRA
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
25% prestación genérica
25% prestación genérica
LENTES ÓPTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ENDOCRINOLOGIA
TRASLADOS
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
DÍA CAMA INTERMEDIO
ATENCIÓN DENTAL
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
DÍA CAMA INCUBADORA
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
HORIZONTE D1405
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
DERECHO PABELLÓN
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
ANATOMÍA PATOLÓGICA
COBERTURA PREFERENCIAL
(Plan complementario con generación de excedentes de cotización)
En ….....…………………....................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre
.........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
…………………........................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad
número................................................................, con domicilio en ..................................................................................................................., en la comuna de
..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro
Institución de Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS
ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador Público, Cédula de Identidad número
8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente
plan de salud complementario.
PRESTACIONES DENTALES (PAD) Cobertura mínima legal
ARANCEL
HORIZONTE 2014
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
70 0,75 V.A.
70 0,75 V.A.
70 0,66 U.F.
70 0,83 V.A.
A 70 0,83 V.A.
M 70 0,83 V.A.
B 70 0,83 V.A. 1,99
U 70 0,83 V.A.
L 70 0,83 V.A.
A
T
O 70 0,83 V.A.
R 70 0,96 V.A.
I 70 1,10 V.A.
A 70 0,70 V.A.
70 0,72 U.F. 0,72
70 0,77 V.A.
70 4,90 V.A.
70
/////// /////// /////// ///////
90 0,60 V.A.
90 1,49 U.F.
90 0,59 U.F.
90 1,49 U.F.
H 90 2,23 U.F.
O 90 2,23 U.F.
S 90 3,86 U.F.
P 90 1,03 V.A.
I 90 1,03 V.A.
T 90 1,03 V.A.
A 90 1,03 V.A. 2,47
L 90 1,03 V.A.
I 90 1,03 V.A.
Z
A 90 1,03 V.A.
D 90 1,07 V.A.
A 90 1,24 V.A.
90 0,86 V.A.
90
90 4,34 U.F.
90 5,52 U.F.
90 5,50 V.A.
NOMBRE UNIDAD EN U.F.
OPTIMA PESOS 1,58 2.000 U.F.
25% prestación genérica
25% prestación genérica
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
10 % PRIMER CIRUJANO
10% PRIMER CIRUJANO
PRECIO BASE
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
CONTRATO DE SALUD
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
25% prestación genérica
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
INDIVIDUAL
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
ITEM DE PRESTACIÓN
EXÁMENES LABORATORIO
BOX AMBULATORIO
PRÓTESIS Y ORTESIS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
CONSULTA PSIQUIATRA
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
25% prestación genérica
25% prestación genérica
LENTES ÓPTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ENDOCRINOLOGIA
TRASLADOS
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
DÍA CAMA INTERMEDIO
ATENCIÓN DENTAL
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
DÍA CAMA INCUBADORA
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
HORIZONTE D1405
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
DERECHO PABELLÓN
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
ANATOMÍA PATOLÓGICA
COBERTURA PREFERENCIAL
(Plan complementario con generación de excedentes de cotización)
En ….....…………………....................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre
.........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
…………………........................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad
número................................................................, con domicilio en ..................................................................................................................., en la comuna de
..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro
Institución de Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS
ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador Público, Cédula de Identidad número
8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente
plan de salud complementario.
PRESTACIONES DENTALES (PAD) Cobertura mínima legal
ARANCEL
HORIZONTE 2014
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
LIBRE ELECCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS
El Monto máximo de bonificación para las prestaciones y beneficios descritos y cubiertos en el Plan de Salud, se determinará
aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo. Si éste valor resulta superior al monto
establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar
será el valor calculado.
Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Optima.
La Cobertura de Atención Dental, solo se otorgará en servicio dental de Plusmédica.
Se incluyen como prestaciones de endocrinología, todas aquellas que estén bajo el grupo arancelario 10, correspondiente al Arancel
Optima.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el
arancel Optima contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del FONASA sea publicado en el Diario
Oficial.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología
determinada, considerando tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el
tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones
dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses 29 días.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden todas las consultas no consideradas en el Numero 8 de estas notas. Excepto
urgencias y Consulta Psiquiatría.
Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25%
de la prestación genérica y la cobertura mínima legal que corresponda.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62
COTIZANTE CARGA
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS
El Monto máximo de bonificación para las prestaciones y beneficios descritos y cubiertos en el Plan de Salud, se determinará
aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo. Si éste valor resulta superior al monto
establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar
será el valor calculado.
Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Optima.
La Cobertura de Atención Dental, solo se otorgará en servicio dental de Plusmédica.
Se incluyen como prestaciones de endocrinología, todas aquellas que estén bajo el grupo arancelario 10, correspondiente al Arancel
Optima.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el
arancel Optima contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del FONASA sea publicado en el Diario
Oficial.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología
determinada, considerando tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el
tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones
dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses 29 días.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden todas las consultas no consideradas en el Numero 8 de estas notas. Excepto
urgencias y Consulta Psiquiatría.
Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25%
de la prestación genérica y la cobertura mínima legal que corresponda.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62
COTIZANTE CARGA
% BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
90 $ 143.825
90 $ 195.486
H 90 $ 89.900
90 $ 9.528
O 90 $ 5.856
S 90 $ 202.785
90 $ 277.528
P Honorarios Matrona 90 $ 89.900
90 $ 9.528
I 90 $ 5.856
T 90 $ 202.785
90 $ 200.177
A
90 $ 473.275
L 90 $ 367.289
A 90 $ 287.375
90 $ 484.281
R
90 $ 101.365
I 90 $ 152.562
O 90 $ 929.885
90 $ 1.124.425
90 $ 711.535
90 $ 705.755
DÍAS CAMA
Medicina 90 $ 36.585
Sala Cuna 90 $ 14.487
U.T.I. Adulto 90 $ 94.777
90 $ 94.777
90 $ 94.777
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
90 $ 242.099
90 $ 242.099
CONSULTAS
A 70 $ 6.195
( A ) 25 $ 5.064
M
Hemograma 70 $ 1.793
B 70 $ 3.735
70 $ 5.046
U Urocultivo 70 $ 2.175
70 $ 1.112
L 70 $ 21.049
70 $ 3.868
A 70 $ 7.877
70 $ 4.570
T 70 $ 4.800
70 $ 43.584
O 70 $ 59.398
70 $ 38.563
R 70 $ 11.731
I 70 $ 11.205
70 $ 12.998
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70 $ 5.461
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70 $ 38.495
70 $ 15.280
70 $ 8.101
( A ) 70 $ 1.652
( A ) 70 $ 963
( A )
( B )
( C )
( D )
( E )
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
Atención inmediata recién nacido
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
Derecho de Pabellón Nº 7
Derecho de Pabellón Nº 7
Diciembre 2014
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
Honorarios Médicos
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabellón Nº 10
Visita Neonatologo
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 14
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
HORIZONTE D1405
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
LIBRE ELECCIÓN
HORIZONTE 2014
APENDICECTOMIA
Visita Neonatologo
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Consulta Psiquiatrica
Electrocardiograma de Reposo
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
U.T.I. Neonatal
Apendicectomía
Honorarios Médicos
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Cobertura Restringida
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Derecho de Pabellón Nº 12
U.T.I. Pediatría
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax
Exploración Vitrorretinal
Estudio Histopatológico Corriente
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
Prestaciones con Tope Anual
Mamografía Bilateral
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios
Reeducación Motriz
90 $ 143.825
90 $ 195.486
H 90 $ 89.900
90 $ 9.528
O 90 $ 5.856
S 90 $ 202.785
90 $ 277.528
P Honorarios Matrona 90 $ 89.900
90 $ 9.528
I 90 $ 5.856
T 90 $ 202.785
90 $ 200.177
A
90 $ 473.275
L 90 $ 367.289
A 90 $ 287.375
90 $ 484.281
R
90 $ 101.365
I 90 $ 152.562
O 90 $ 929.885
90 $ 1.124.425
90 $ 711.535
90 $ 705.755
DÍAS CAMA
Medicina 90 $ 36.585
Sala Cuna 90 $ 14.487
U.T.I. Adulto 90 $ 94.777
90 $ 94.777
90 $ 94.777
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
90 $ 242.099
90 $ 242.099
CONSULTAS
A 70 $ 6.195
( A ) 25 $ 5.064
M
Hemograma 70 $ 1.793
B 70 $ 3.735
70 $ 5.046
U Urocultivo 70 $ 2.175
70 $ 1.112
L 70 $ 21.049
70 $ 3.868
A 70 $ 7.877
70 $ 4.570
T 70 $ 4.800
70 $ 43.584
O 70 $ 59.398
70 $ 38.563
R 70 $ 11.731
I 70 $ 11.205
70 $ 12.998
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70 $ 5.461
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70 $ 38.495
70 $ 15.280
70 $ 8.101
( A ) 70 $ 1.652
( A ) 70 $ 963
( A )
( B )
( C )
( D )
( E )
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
Atención inmediata recién nacido
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
Derecho de Pabellón Nº 7
Derecho de Pabellón Nº 7
Diciembre 2014
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
Honorarios Médicos
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabellón Nº 10
Visita Neonatologo
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 14
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
HORIZONTE D1405
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
LIBRE ELECCIÓN
HORIZONTE 2014
APENDICECTOMIA
Visita Neonatologo
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Consulta Psiquiatrica
Electrocardiograma de Reposo
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
U.T.I. Neonatal
Apendicectomía
Honorarios Médicos
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Cobertura Restringida
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Derecho de Pabellón Nº 12
U.T.I. Pediatría
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax
Exploración Vitrorretinal
Estudio Histopatológico Corriente
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
Prestaciones con Tope Anual
Mamografía Bilateral
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios
Reeducación Motriz
Nota ( A ) : PRESTACIONES SUJETAS A TOPE ANUAL
* Kinesiología y Fisioterapia Ambulatoria 1,99 UF
* Kinesiología y Fisioterapia Hospitalaria 2,47 UF
* Lentes Ópticos 0,72 UF
Los topes anuales se consideran para el periodo de un año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez
consumidos estos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el plan,
ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel Libre Elección.
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 4,34 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 5,52 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1° de Diciembre 2014 ,
por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel OPTIMA contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN HORIZONTE D1405
* Kinesiología y Fisioterapia Ambulatoria 1,99 UF
* Kinesiología y Fisioterapia Hospitalaria 2,47 UF
* Lentes Ópticos 0,72 UF
Los topes anuales se consideran para el periodo de un año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez
consumidos estos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el plan,
ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel Libre Elección.
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 4,34 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 5,52 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1° de Diciembre 2014 ,
por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel OPTIMA contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN HORIZONTE D1405