Libre Elección
HSM160
HSM HSM160
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
Tope de bonificación expresado en :
Nro. Veces (1)
Arancel Masvida
Unidad de
Fomento (2)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/Año (3)
Ampliación de
Cobertura
Código : PLAN DE SALUD : HSM1603089
INDIVIDUAL : F.U.N. Nº:
FECHA:
X
HOMBRES SIN CARGA
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera , Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
en adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ...............................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT:....................................... , en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD:El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933, y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas por los
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el Cotizante y el representante de la Isapre :
contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ...................................,........., de ............................ de 2........... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
HSM160
PRESTACIONES HOSPITALARIAS 100% Valor Factura SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 100% 8,60 Si Día Cama es menor o igual aDía Cama Sala Cuna 100% 3,00 7.70 U.F.Día Cama UTI y Coronaria 100% 14,00 Habitación SimpleDía Cama Incubadora 100% 8,00 Con Baño Privado (O InferiorExámenes de Laboratorio 100% 2,15 ver notas(**) al reverso)Exámenes de Imagenología y Radiología 100% 2,15 en Hospital o ClínicaOtros Exámenes y Procedimientos 100% 2,52
Derecho de Pabellón 100% 7,40
Medicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 100% 300,00
Día Cama Psiquiatría 100% 2,15 6,30
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 2,15 4,60
Visita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 0,90
Honorarios Quirúrgicos 100% 5,20
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 90% 0,90
Visita Médica Domiciliaria 90% 0,90
Consulta Oftalmológica 90% 0,90
Consulta Psiquiátrica y Psicológica(***) 90% 7,74 3,00 100% Nivel I(*)Exámenes de Laboratorio 90% 1,96 100% Nivel I(*)Exámenes de Imagenología y Radiología 90% 1,96
Otros Exámenes y Procedimientos 90% 1,70
Fonoaudiología 90% 1,65 1,80
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 90% 1,65 4,60
Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos 90% 1,65 2,20
Derecho de Pabellón Ambulatorio 90% 7,40
Honorarios Quirúrgicos Ambulatorios 100% 4,68
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 90% 1,30
Traslado Interurbano con indicación médica 90% 1,90
Prótesis, Órtesis y Audífonos 90% 15,00
Marcapaso y Válvula Mitral 90% 15,00
Lentes con Fuerza Dióptrica 90% 0,90
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) 90% 100,00
Quimioterapia Honorarios 90% 21,30
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 90% 26,50
COBERTURA INTERNACIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) ,(2) Y (3).
OTRAS PRESTACIONES : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.
IAD_NCACPág. 1 de 2
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
Tope de bonificación expresado en :
Nro. Veces (1)
Arancel Masvida
Unidad de
Fomento (2)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/Año (3)
Ampliación de
Cobertura
Código : PLAN DE SALUD : HSM1603089
INDIVIDUAL : F.U.N. Nº:
FECHA:
X
HOMBRES SIN CARGA
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera , Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
en adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ...............................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT:....................................... , en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD:El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933, y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas por los
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el Cotizante y el representante de la Isapre :
contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ...................................,........., de ............................ de 2........... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
HSM160
PRESTACIONES HOSPITALARIAS 100% Valor Factura SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 100% 8,60 Si Día Cama es menor o igual aDía Cama Sala Cuna 100% 3,00 7.70 U.F.Día Cama UTI y Coronaria 100% 14,00 Habitación SimpleDía Cama Incubadora 100% 8,00 Con Baño Privado (O InferiorExámenes de Laboratorio 100% 2,15 ver notas(**) al reverso)Exámenes de Imagenología y Radiología 100% 2,15 en Hospital o ClínicaOtros Exámenes y Procedimientos 100% 2,52
Derecho de Pabellón 100% 7,40
Medicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 100% 300,00
Día Cama Psiquiatría 100% 2,15 6,30
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 2,15 4,60
Visita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 0,90
Honorarios Quirúrgicos 100% 5,20
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 90% 0,90
Visita Médica Domiciliaria 90% 0,90
Consulta Oftalmológica 90% 0,90
Consulta Psiquiátrica y Psicológica(***) 90% 7,74 3,00 100% Nivel I(*)Exámenes de Laboratorio 90% 1,96 100% Nivel I(*)Exámenes de Imagenología y Radiología 90% 1,96
Otros Exámenes y Procedimientos 90% 1,70
Fonoaudiología 90% 1,65 1,80
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 90% 1,65 4,60
Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos 90% 1,65 2,20
Derecho de Pabellón Ambulatorio 90% 7,40
Honorarios Quirúrgicos Ambulatorios 100% 4,68
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 90% 1,30
Traslado Interurbano con indicación médica 90% 1,90
Prótesis, Órtesis y Audífonos 90% 15,00
Marcapaso y Válvula Mitral 90% 15,00
Lentes con Fuerza Dióptrica 90% 0,90
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) 90% 100,00
Quimioterapia Honorarios 90% 21,30
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 90% 26,50
COBERTURA INTERNACIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) ,(2) Y (3).
OTRAS PRESTACIONES : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.
IAD_NCACPág. 1 de 2
NOTAS EXPLICATIVAS
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
AMPLIACION DE COBERTURA
(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la
columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
MUJERMUJER
(***) Tope máxima de bonificiación correspondiente a la suma de ambas prestaciones (CONSULTA PSIQUIATRICA Y PSICOLOGICA).
Oficinas de atención de público de la Isapre.
- La equivalencia en pesos de la U.F. utilizada para las bonificaciones, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la
prestación.
(**) Corresponde a ocupar una pieza o habitación simple con baño privado, en hospital o clínica, cuyo valor cumpla con la condición expresada
en la columna Ampliación de Cobertura de este plan. El beneficiario podrá optar hasta una pieza simple con baño privado o una de inferior categoría,
de que disponga el establecimiento elegido. En el caso que la elección sea una pieza superior a las mencionadas (suite o departamento), se perderá la
la opción Ampliación de Cobertura operando el porcentaje de bonificación y los topes de la columna de cobertura general.
HSM160
0- 23 Meses ----- ----- ----- 6,30 6,30
2-17 Años 0,72 6,30 6,30 6,30 6,30
18-24 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
25-30 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
31-35 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
36-40 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
41-45 Años 1,10 6,30 6,30 6,30 6,30
46-50 Años 1,30 6,30 6,30 6,30 6,30
51-55 Años 1,75 6,30 6,30 6,30 6,30
56-60 Años 4,00 6,30 6,30 6,30 6,30
61-65 Años 6,50 6,50 6,50 6,30 6,30
66-70 Años 7,00 7,00 7,00 6,30 6,30
71-75 Años 8,00 8,00 8,00 6,30 6,30
Más de 75 Años 8,50 8,50 8,50 6,30 6,30
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MASVIDA # 1 UNIDAD : U.F.
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato5.000Pág. 2 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
AMPLIACION DE COBERTURA
(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la
columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
MUJERMUJER
(***) Tope máxima de bonificiación correspondiente a la suma de ambas prestaciones (CONSULTA PSIQUIATRICA Y PSICOLOGICA).
Oficinas de atención de público de la Isapre.
- La equivalencia en pesos de la U.F. utilizada para las bonificaciones, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la
prestación.
(**) Corresponde a ocupar una pieza o habitación simple con baño privado, en hospital o clínica, cuyo valor cumpla con la condición expresada
en la columna Ampliación de Cobertura de este plan. El beneficiario podrá optar hasta una pieza simple con baño privado o una de inferior categoría,
de que disponga el establecimiento elegido. En el caso que la elección sea una pieza superior a las mencionadas (suite o departamento), se perderá la
la opción Ampliación de Cobertura operando el porcentaje de bonificación y los topes de la columna de cobertura general.
HSM160
0- 23 Meses ----- ----- ----- 6,30 6,30
2-17 Años 0,72 6,30 6,30 6,30 6,30
18-24 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
25-30 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
31-35 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
36-40 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
41-45 Años 1,10 6,30 6,30 6,30 6,30
46-50 Años 1,30 6,30 6,30 6,30 6,30
51-55 Años 1,75 6,30 6,30 6,30 6,30
56-60 Años 4,00 6,30 6,30 6,30 6,30
61-65 Años 6,50 6,50 6,50 6,30 6,30
66-70 Años 7,00 7,00 7,00 6,30 6,30
71-75 Años 8,00 8,00 8,00 6,30 6,30
Más de 75 Años 8,50 8,50 8,50 6,30 6,30
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MASVIDA # 1 UNIDAD : U.F.
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato5.000Pág. 2 de 2