Preferente
LAVE113
LAVERAN LAVE113
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
LAVE 113
Plan con cobertura maternal
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
En .........................................., a ......... de .......................................... de 2..........., entre la Institución de Salud Previsional
MASVIDA S.A., registrada en la Superintendencia de Salud bajo el código 88, representada legalmente por su Gerente General
Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT: 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O´Higgins No 1529, de la
ciudad de Concepción, en adelante “La Isapre”, por una parte y Don(ña) ................................................ ................
...................................................................nacionalidad............................................, RUT:.........................................., en
adelante “El afiliado”, por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de
bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
Para Usted, una Isapre de Médicos
LAVERAN
DE SALUD PREVISIONAL
LAVE 113
Plan con cobertura maternal
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
En .........................................., a ......... de .......................................... de 2..........., entre la Institución de Salud Previsional
MASVIDA S.A., registrada en la Superintendencia de Salud bajo el código 88, representada legalmente por su Gerente General
Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT: 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O´Higgins No 1529, de la
ciudad de Concepción, en adelante “La Isapre”, por una parte y Don(ña) ................................................ ................
...................................................................nacionalidad............................................, RUT:.........................................., en
adelante “El afiliado”, por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de
bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
Para Usted, una Isapre de Médicos
LAVERAN
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
(1)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
CLINICA INDISA
Y AMPLIACION DE
COBERTURA
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENTE
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)
PRESTACIONES DENTALES Sin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas
de atención de público de la Isapre.
PRESTADORES
DERIVADOS
100% SIN TOPE (*****)
en Cl. Indisa de Santiago
(Hospitalización en
Pieza Individual Estandar)
100% Valor Factura SIN TOPE
Libre Elección
Si pieza individual MAS simple
con baño privado del hospital
o clínica es menor
o igual a 6,00 UF (**)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Medicina y Cirugía 100% 7,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 14,74 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 8,83 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2,50 UF
Día Cama Incubadora 100% 8,50 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 3,29 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 100% 3,29 VAM
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 3,29 VAM
Derecho de Pabellón 100% 7,65 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 60,00 UF
Día Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 100% 4,90 VAM 4,85 UF
Procedimientos 100% 4,90 VAM
Visita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 0,85 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 1,80 UF
Honorarios Quirúrgicos 100% 6,00 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,60 UF
Visita Médica 80% 0,60 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,80 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 3,10 VAM 2,76 UF
Consulta Psicológica 80% 3,10 VAM 2,76 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,44 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 80% 1,65 VAM
Procedimientos 80% 1,80 VAM
Fonoaudiología 80% 2,00 VAM 3,33 UF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 80% 2,20 VAM 3,45 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 80% 2,12 VAM 2,95 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Quirúrgicos 100% 4,50 VAM
Derecho de Pabellón Cirugía Menor 100% 7,00 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón 100% 7,00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 20,00 UF
Box Ambulatorio (por menos de 4 hrs.) 100% 2,10 UF
Exámenes Laboratorio, Imagenología y Radiología 100% 2,97 VAM
Honorarios Quirúrgicos 100% 5,50 VAM
Procedimientos 100% 3,12 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80% 1,55 UF
Traslado Interurbano con indicación médica 80% 2,50 UF
Prótesis, Órtesis y Audífonos 80% 11,55 UF
Marcapaso y Válvula Mitral 80% 11,55 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,65 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto. del Cancer
(Drogas Antineoplásicas) 80% 10,70 UF
Quimioterapia Honorarios 80% 4,60 UF
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 80% 20,40 UF
100 % Nivel I y II (*)
LAVERAN 113
Lave113 FECHA:
F.U.N. No: X
Plan con Cobertura Maternal
INDIVIDUAL:
CODIGO: 4779
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
(1)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
CLINICA INDISA
Y AMPLIACION DE
COBERTURA
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENTE
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)
PRESTACIONES DENTALES Sin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas
de atención de público de la Isapre.
PRESTADORES
DERIVADOS
100% SIN TOPE (*****)
en Cl. Indisa de Santiago
(Hospitalización en
Pieza Individual Estandar)
100% Valor Factura SIN TOPE
Libre Elección
Si pieza individual MAS simple
con baño privado del hospital
o clínica es menor
o igual a 6,00 UF (**)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Medicina y Cirugía 100% 7,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 14,74 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 8,83 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2,50 UF
Día Cama Incubadora 100% 8,50 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 3,29 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 100% 3,29 VAM
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 3,29 VAM
Derecho de Pabellón 100% 7,65 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 60,00 UF
Día Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 100% 4,90 VAM 4,85 UF
Procedimientos 100% 4,90 VAM
Visita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 0,85 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 1,80 UF
Honorarios Quirúrgicos 100% 6,00 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,60 UF
Visita Médica 80% 0,60 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,80 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 3,10 VAM 2,76 UF
Consulta Psicológica 80% 3,10 VAM 2,76 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,44 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 80% 1,65 VAM
Procedimientos 80% 1,80 VAM
Fonoaudiología 80% 2,00 VAM 3,33 UF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 80% 2,20 VAM 3,45 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 80% 2,12 VAM 2,95 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Quirúrgicos 100% 4,50 VAM
Derecho de Pabellón Cirugía Menor 100% 7,00 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón 100% 7,00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 20,00 UF
Box Ambulatorio (por menos de 4 hrs.) 100% 2,10 UF
Exámenes Laboratorio, Imagenología y Radiología 100% 2,97 VAM
Honorarios Quirúrgicos 100% 5,50 VAM
Procedimientos 100% 3,12 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80% 1,55 UF
Traslado Interurbano con indicación médica 80% 2,50 UF
Prótesis, Órtesis y Audífonos 80% 11,55 UF
Marcapaso y Válvula Mitral 80% 11,55 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,65 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto. del Cancer
(Drogas Antineoplásicas) 80% 10,70 UF
Quimioterapia Honorarios 80% 4,60 UF
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 80% 20,40 UF
100 % Nivel I y II (*)
LAVERAN 113
Lave113 FECHA:
F.U.N. No: X
Plan con Cobertura Maternal
INDIVIDUAL:
CODIGO: 4779