Libre ElecciónCódigo LAVE124
LAVERAN LAVE124
- Puntuación del plan
- 6,5
Plan no comercializable.
Desde
$167.935/mes
%
Bonificación
sobre
Valor Real de
la pretación
Plan Con Cobertura Maternal
PRESTACIONES
TOPE DE
BONIFICACIÓN
U.F.
o Veces Arancel
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(1) (2)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
U.F por
beneficiario/año
(3)
TOPE DE
BONIFACIÓN
INTERNACIONAL
(4)
LAVERAN 124 FECHA: Código: 4939
LAVE124 F.U.N. Nº: INDIVIDUAL : X
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100%Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)) 17.00UF
100% 28.00UFDia Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
100% 23.50UFDía Cama Cuidados Intermedios
100% 8.00UFDía Cama Sala Cuna
100% 100% 10.00UFDía Cama Incubadora
100% 6.00VAMExámenes de Laboratorio
100% SIN TOPE 6.31VAMImagenologia
100% 6.65VAMKinesiología
100% 16.00VAMDerecho a Pabellón
100% 200.00UFMedicamentos (Por Evento durante la hospitalización) (***)
100% 100.00UFMateriales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) (***)
100% 3.80 VAMProcedimientos
100% 10.50 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos
100% 0.85 UFVisita por Médico Tratante
100% 0.85 UFVisita por Médico Interconsultor
100% 3.70 UFAtención Inmediata del recién Nacido
100% 2.00 UFTraslados Médicos
100% 15.30 UFQuimioterapia
100% 10.80 UFPrótesis, Ortesis y Elementos de Osteosintesis
AMBULATORIAS
80 % 0.90 UFConsulta Médica
80 % 1.00 UFConsulta Oftalmológica
80 % 2.80 VAM 100% Nivel I, II y III (*)Exámenes de Laboratorio
80 % 2.80 VAM 100% Nivel I, II y III (*)Imagenologia
80 % 2.80 VAMProcedimientos
80 % 2.00 VAM 3.25 UFKinesiología
80 % 2.00 VAM 3.33 UFFonoaudiología
80 % 15.30 UFRadioterapia (Incluye Insumos)
80 % 15.30 UFQuimioterapia
80 % 8.00 UFPrótesis y Ortesis
80 % 0.60 UFLentes con Fuerza Dióptrica
80 % 0.57 UF 1.71 UFAtención Integral de Enfermería y Nutricionista (****)
100% 10.50 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos
100% 4.00 UFBox Ambulatorio (Por menos de 4 Horas)
100% 13.00 VAMPabellón Ambulatorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
100% 2.00 UF 30.00 UFDía Cama Psiquiatría
100% 3.00 VAM 2.85 UFPsicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios
100% 4.20 VAMHonorarios Matrona
80 % 3.00 VAM 2.90 UFConsulta Psiquiátrica
80 % 3.00 VAM 2.90 UFConsulta Psicólogo
80 % 2.80 VAMResonancia Nuclear Magnetica Ambulatoria
80 % 2.00 VAM 2.55 UFPsicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios
VAM: VECES ARANCEL MASVIDA
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACIÓN DE ACUERDO A TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA
EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3) (VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD).
COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIÓN EN EL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con prestadores que mantegan convenio Vigente con Isapre Masvida.
El listado de prestadores y el Arancel están disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Bonificación
sobre
Valor Real de
la pretación
Plan Con Cobertura Maternal
PRESTACIONES
TOPE DE
BONIFICACIÓN
U.F.
o Veces Arancel
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(1) (2)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
U.F por
beneficiario/año
(3)
TOPE DE
BONIFACIÓN
INTERNACIONAL
(4)
LAVERAN 124 FECHA: Código: 4939
LAVE124 F.U.N. Nº: INDIVIDUAL : X
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100%Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)) 17.00UF
100% 28.00UFDia Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
100% 23.50UFDía Cama Cuidados Intermedios
100% 8.00UFDía Cama Sala Cuna
100% 100% 10.00UFDía Cama Incubadora
100% 6.00VAMExámenes de Laboratorio
100% SIN TOPE 6.31VAMImagenologia
100% 6.65VAMKinesiología
100% 16.00VAMDerecho a Pabellón
100% 200.00UFMedicamentos (Por Evento durante la hospitalización) (***)
100% 100.00UFMateriales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) (***)
100% 3.80 VAMProcedimientos
100% 10.50 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos
100% 0.85 UFVisita por Médico Tratante
100% 0.85 UFVisita por Médico Interconsultor
100% 3.70 UFAtención Inmediata del recién Nacido
100% 2.00 UFTraslados Médicos
100% 15.30 UFQuimioterapia
100% 10.80 UFPrótesis, Ortesis y Elementos de Osteosintesis
AMBULATORIAS
80 % 0.90 UFConsulta Médica
80 % 1.00 UFConsulta Oftalmológica
80 % 2.80 VAM 100% Nivel I, II y III (*)Exámenes de Laboratorio
80 % 2.80 VAM 100% Nivel I, II y III (*)Imagenologia
80 % 2.80 VAMProcedimientos
80 % 2.00 VAM 3.25 UFKinesiología
80 % 2.00 VAM 3.33 UFFonoaudiología
80 % 15.30 UFRadioterapia (Incluye Insumos)
80 % 15.30 UFQuimioterapia
80 % 8.00 UFPrótesis y Ortesis
80 % 0.60 UFLentes con Fuerza Dióptrica
80 % 0.57 UF 1.71 UFAtención Integral de Enfermería y Nutricionista (****)
100% 10.50 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos
100% 4.00 UFBox Ambulatorio (Por menos de 4 Horas)
100% 13.00 VAMPabellón Ambulatorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
100% 2.00 UF 30.00 UFDía Cama Psiquiatría
100% 3.00 VAM 2.85 UFPsicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios
100% 4.20 VAMHonorarios Matrona
80 % 3.00 VAM 2.90 UFConsulta Psiquiátrica
80 % 3.00 VAM 2.90 UFConsulta Psicólogo
80 % 2.80 VAMResonancia Nuclear Magnetica Ambulatoria
80 % 2.00 VAM 2.55 UFPsicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios
VAM: VECES ARANCEL MASVIDA
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACIÓN DE ACUERDO A TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA
EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3) (VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD).
COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIÓN EN EL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con prestadores que mantegan convenio Vigente con Isapre Masvida.
El listado de prestadores y el Arancel están disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES : 32
GRUPOS
DE EDAD
COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
LAVE124
JMORENO
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del artículo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de Excedentes los siguientes beneficios adicionales:
% Bonificación sobre
Valor real
de la Prestación
Tope de Bonificación
Expresado en Unidades
de Fomento
1.0480 %Consulta Médica
1.1580 %Consulta Oftalmológica
Se deja constancia que el aumento en los Topes de Bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
0 a menos de 2 Años 1.10 1.10 1.10 1.10
2 a menos de 5 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
5 a menos de 10 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
10 a menos de 15 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
15 a menos de 20 Años 0.90 1.61 0.66 0.85
20 a menos de 25 Años 0.90 1.70 0.70 1.20
25 a menos de 30 Años 1.00 2.30 1.00 1.61
30 a menos de 35 Años 1.00 2.40 1.00 1.70
35 a menos de 40 Años 1.10 2.40 1.00 1.70
40 a menos de 45 Años 1.20 2.40 1.10 1.70
45 a menos de 50 Años 1.50 2.40 1.40 1.86
50 a menos de 55 Años 1.80 2.40 1.80 2.02
55 a menos de 60 Años 2.20 2.40 2.20 2.20
60 a menos de 65 Años 2.80 2.60 2.80 2.60
65 a menos de 70 Años 3.50 3.40 3.50 3.40
70 a menos de 75 Años 4.70 3.50 4.70 3.50
75 a menos de 80 Años 5.50 4.80 5.50 4.50
80 y más Años 5.50 4.80 5.50 4.50
PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: UNIDAD DE FOMENTO*
(según composición del grupo familiar)
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de factores x Precio Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION TOTAL DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4000 U.F.
Año/Contrato
Firma y timbre de la Isapre
Fecha:
Firma de Afiliado
Nombre______________________________________________
_____________________________________________________
R U T :
GRUPOS
DE EDAD
COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
LAVE124
JMORENO
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del artículo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de Excedentes los siguientes beneficios adicionales:
% Bonificación sobre
Valor real
de la Prestación
Tope de Bonificación
Expresado en Unidades
de Fomento
1.0480 %Consulta Médica
1.1580 %Consulta Oftalmológica
Se deja constancia que el aumento en los Topes de Bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
0 a menos de 2 Años 1.10 1.10 1.10 1.10
2 a menos de 5 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
5 a menos de 10 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
10 a menos de 15 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
15 a menos de 20 Años 0.90 1.61 0.66 0.85
20 a menos de 25 Años 0.90 1.70 0.70 1.20
25 a menos de 30 Años 1.00 2.30 1.00 1.61
30 a menos de 35 Años 1.00 2.40 1.00 1.70
35 a menos de 40 Años 1.10 2.40 1.00 1.70
40 a menos de 45 Años 1.20 2.40 1.10 1.70
45 a menos de 50 Años 1.50 2.40 1.40 1.86
50 a menos de 55 Años 1.80 2.40 1.80 2.02
55 a menos de 60 Años 2.20 2.40 2.20 2.20
60 a menos de 65 Años 2.80 2.60 2.80 2.60
65 a menos de 70 Años 3.50 3.40 3.50 3.40
70 a menos de 75 Años 4.70 3.50 4.70 3.50
75 a menos de 80 Años 5.50 4.80 5.50 4.50
80 y más Años 5.50 4.80 5.50 4.50
PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: UNIDAD DE FOMENTO*
(según composición del grupo familiar)
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de factores x Precio Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION TOTAL DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 4000 U.F.
Año/Contrato
Firma y timbre de la Isapre
Fecha:
Firma de Afiliado
Nombre______________________________________________
_____________________________________________________
R U T :
LAVE121 a LAVE130
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
(1) COBERTURAS:
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio
vigente con Isapre MASVIDA S.A..
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser
presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la
emisión de las respectivas boletas.
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los
precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la
modalidad de Orden de Atención (Bono).
- (**) La Cobertura Sin Tope para Día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar del
establecimiento asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá
cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama utilizada (*****).
- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará
como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura
de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la
Hospitalización en el Centro Asistencial.
- (****) La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicación médica o derivación de un
Control de Medicina Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 años.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la
cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
(*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes
camas estándar está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
(2) DEFINICIONES:
Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la
utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice
una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación
de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La Isapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la
utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u
otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de
guarismo 4 o menos.
(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el
valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día
del mes en que se devenga la remuneración.
(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:
- Para efecto de reajustar el Arancel de prestaciones en Pesos ($), la isapre considerará un valor entre 10% y
100% de la variación que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el
reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el
Diario Oficial.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
(1) COBERTURAS:
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio
vigente con Isapre MASVIDA S.A..
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser
presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la
emisión de las respectivas boletas.
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los
precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la
modalidad de Orden de Atención (Bono).
- (**) La Cobertura Sin Tope para Día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar del
establecimiento asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá
cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama utilizada (*****).
- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará
como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura
de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la
Hospitalización en el Centro Asistencial.
- (****) La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicación médica o derivación de un
Control de Medicina Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 años.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la
cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
(*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes
camas estándar está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
(2) DEFINICIONES:
Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la
utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice
una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación
de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La Isapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la
utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u
otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de
guarismo 4 o menos.
(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el
valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día
del mes en que se devenga la remuneración.
(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:
- Para efecto de reajustar el Arancel de prestaciones en Pesos ($), la isapre considerará un valor entre 10% y
100% de la variación que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el
reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el
Diario Oficial.