PreferenteCódigo LAVE136
LAVERAN LAVE136
- Puntuación del plan
- 3,0
Plan no comercializable.
Desde
$77.248/mes
TOPE DE
BONIFICACIÓN
COBERTURA LIBRE ELECCIÓN COBERTURA PREFERENTE
PRESTACIONES
TOPE MÁXIMO
DE
BONIFICACIÓN
U.F por
beneficiario/año
CLINICA LAS LILAS TOPE MAXIMO
DE
BONIFICACION
U.F por
Beneficiario/año
FECHA: CODIGO :
4951
F.U.N. Nº: INDIVIDUAL : X
Plan con Cobertura Maternal
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
(1) (2)
Y
AMPLIACION DE
COBERTURA
(3) (4)
P
r D
e e
s r
t i
a v
d a
o d
r o
e s
s
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPE Cl. LAS LILASDía Cama Medicina y Cirugía y Maternidad 100% 4.50 UF
de Santiago (HospitalizaciónDia Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 10.00 UF
Pieza Doble)Día Cama Intermedio 100% 6.31 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2.50 UF
100% Valor Factura SIN TOPEDía Cama Incubadora 100% 8.50 UF
Si Pieza Individual MASExámenes de Laboratorio 100% 2.30 VAM
Simple con baño privado deExámenes de Radiología e Imageneología 100% 2.30 VAM
Hospital o Clínica es menor o igualKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 2.30 VAM
a 4.00U.F (**)Derecho a Pabellón 100% 7.00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 40.00 UF
Día Cama Psiquiatría 100% 1.00 UF 16.00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos 100% 2.60 VAM 2.45 UF
Procedimientos 100% 3.00 VAM
Visitas Hospitalarias 100% 0.85 UF
Atención Inmediata del recién nacido 100% 1.02 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 7.00 VAM
Honorarios Matrona 100% 2.60 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 80 % 0.40 UF
Visita Médica 80 % 0.40 UF
Consulta Oftalmológica 80 % 0.45 UF
Consulta Psiquiátrica 80 % 1.70 VAM 1.60 UF
Consulta Psicólogo 80 % 1.70 VAM 1.60 UF
Exámenes de Laboratorio 80 % 1.10 VAM
Exámenes de Imageneología y Radiología 80 % 1.10 VAM
Resonancia Nuclear Magnetica Ambulatoria 80 % 1.10 VAM
Procedimientos 80 % 1.30 VAM
Fonoaudiología 80 % 1.10 VAM 2.35 UF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 80 % 1.10 VAM 2.43 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios 80 % 1.35 VAM 1.90 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 6.50 VAM
Derecho de Pabellón 100% 7.00 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón 100% 7.00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)(***) 100% 20.00 UF
Día cama Transitorio 100% 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio, Imagenología y Radiología 100% 2.30 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 7.00 VAM
Procedimientos 100% 2.00 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80 % 1.10 UF
Traslado Interurbano con indicación Médica 80 % 2.00 UF
Prótesis, órtesis y audífonos 80 % 8.00 UF
Marcapaso y Válvula Mitral 80 % 10.80 UF
Lentes con Fueza Dióptica 80 % 0.50 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tratamiento del Cáncer(Drogas Antineoplásicas) 80 % 10.70 UF
Quimioterapia Honorarios 80 % 4.60 UF
Radioterapia Integral (Incluye Insumos) 80 % 15.30 UF
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del artículo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de Excedentes los siguientes beneficios adicionales: % Bonificación sobre
Valor real
de la Prestación
Tope de Bonificación
Expresado en Unidades
de Fomento
0.4680 %Consulta Médica
0.4680 %Visita Médica
0.5280 %Consulta Oftalmológica
Se deja constancia que el aumento en los Topes de Bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)
PRESTACIONES DENTALES Sin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del
Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvisa. El Listado de presentadores y el Arancel están
disponibles en las oficinas de atención de publico de la Isapre.
BONIFICACIÓN
COBERTURA LIBRE ELECCIÓN COBERTURA PREFERENTE
PRESTACIONES
TOPE MÁXIMO
DE
BONIFICACIÓN
U.F por
beneficiario/año
CLINICA LAS LILAS TOPE MAXIMO
DE
BONIFICACION
U.F por
Beneficiario/año
FECHA: CODIGO :
4951
F.U.N. Nº: INDIVIDUAL : X
Plan con Cobertura Maternal
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
(1) (2)
Y
AMPLIACION DE
COBERTURA
(3) (4)
P
r D
e e
s r
t i
a v
d a
o d
r o
e s
s
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPE Cl. LAS LILASDía Cama Medicina y Cirugía y Maternidad 100% 4.50 UF
de Santiago (HospitalizaciónDia Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 10.00 UF
Pieza Doble)Día Cama Intermedio 100% 6.31 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2.50 UF
100% Valor Factura SIN TOPEDía Cama Incubadora 100% 8.50 UF
Si Pieza Individual MASExámenes de Laboratorio 100% 2.30 VAM
Simple con baño privado deExámenes de Radiología e Imageneología 100% 2.30 VAM
Hospital o Clínica es menor o igualKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 2.30 VAM
a 4.00U.F (**)Derecho a Pabellón 100% 7.00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 40.00 UF
Día Cama Psiquiatría 100% 1.00 UF 16.00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos 100% 2.60 VAM 2.45 UF
Procedimientos 100% 3.00 VAM
Visitas Hospitalarias 100% 0.85 UF
Atención Inmediata del recién nacido 100% 1.02 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 7.00 VAM
Honorarios Matrona 100% 2.60 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 80 % 0.40 UF
Visita Médica 80 % 0.40 UF
Consulta Oftalmológica 80 % 0.45 UF
Consulta Psiquiátrica 80 % 1.70 VAM 1.60 UF
Consulta Psicólogo 80 % 1.70 VAM 1.60 UF
Exámenes de Laboratorio 80 % 1.10 VAM
Exámenes de Imageneología y Radiología 80 % 1.10 VAM
Resonancia Nuclear Magnetica Ambulatoria 80 % 1.10 VAM
Procedimientos 80 % 1.30 VAM
Fonoaudiología 80 % 1.10 VAM 2.35 UF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 80 % 1.10 VAM 2.43 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios 80 % 1.35 VAM 1.90 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 6.50 VAM
Derecho de Pabellón 100% 7.00 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón 100% 7.00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)(***) 100% 20.00 UF
Día cama Transitorio 100% 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio, Imagenología y Radiología 100% 2.30 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 7.00 VAM
Procedimientos 100% 2.00 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80 % 1.10 UF
Traslado Interurbano con indicación Médica 80 % 2.00 UF
Prótesis, órtesis y audífonos 80 % 8.00 UF
Marcapaso y Válvula Mitral 80 % 10.80 UF
Lentes con Fueza Dióptica 80 % 0.50 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tratamiento del Cáncer(Drogas Antineoplásicas) 80 % 10.70 UF
Quimioterapia Honorarios 80 % 4.60 UF
Radioterapia Integral (Incluye Insumos) 80 % 15.30 UF
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del artículo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de Excedentes los siguientes beneficios adicionales: % Bonificación sobre
Valor real
de la Prestación
Tope de Bonificación
Expresado en Unidades
de Fomento
0.4680 %Consulta Médica
0.4680 %Visita Médica
0.5280 %Consulta Oftalmológica
Se deja constancia que el aumento en los Topes de Bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)
PRESTACIONES DENTALES Sin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del
Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvisa. El Listado de presentadores y el Arancel están
disponibles en las oficinas de atención de publico de la Isapre.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Las Lilas de Santiago. La atención hospitalizada sin tope,
se aplicará en pieza doble de Clínica Las Lilas de Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se Bonificará según los
Topes Expresados en la Modalidad Libre Elección.
LAVE136
- La Equivalencia en Pesos de la U.F. utilizada para las Prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al
último día del mes anterior al otorgamiento de la Prestación.
- Para efecto de reajustar el arancel de Prestaciones en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya
experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel
del Fondo de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 3 o
inferior
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 4 o
superior
(***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como "EVENTO" al periodo
contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se otorgará
solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
(*****) El listado de Prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes cama Estándar está disponible en las
oficinas de atención de público.
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(**) Se cumple requisito para obtener ampliación de cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
1.- Que el Valor de la pieza individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (Día cama Estándar) sea menor o igual
al valor estipulado en el recuadro de Ampliacion de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (*****).
2.- Que el beneficiario opte por el día cama Estándar del establecimiento u otra de menor valor.
La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla una o ambas condiciones precedentes en cuyo caso operará el
porcentaje de bonificación y los tope expresados en la columna (1).
GRUPOS
DE EDAD
COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE
MASVIDA S.A..
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES : 32
- Cirugía Menor Ambulatoria :
- Cirugía Mayor Ambulatoria :
(**) Cobertura Preferente:
0 a menos de 2 Años 1.10 1.10 1.10 1.10
2 a menos de 5 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
5 a menos de 10 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
10 a menos de 15 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
15 a menos de 20 Años 0.90 1.61 0.66 0.85
20 a menos de 25 Años 0.90 1.70 0.70 1.20
25 a menos de 30 Años 1.00 2.30 1.00 1.61
30 a menos de 35 Años 1.00 2.40 1.00 1.70
35 a menos de 40 Años 1.10 2.40 1.00 1.70
40 a menos de 45 Años 1.20 2.40 1.10 1.70
45 a menos de 50 Años 1.50 2.40 1.40 1.86
50 a menos de 55 Años 1.80 2.40 1.80 2.02
55 a menos de 60 Años 2.20 2.40 2.20 2.20
60 a menos de 65 Años 2.80 2.60 2.80 2.60
65 a menos de 70 Años 3.50 3.40 3.50 3.40
70 a menos de 75 Años 4.70 3.50 4.70 3.50
75 a menos de 80 Años 5.50 4.80 5.50 4.50
80 y más Años 5.50 4.80 5.50 4.50
PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: UNIDAD DE FOMENTO*
(según composición del grupo familiar)
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de factores x Precio Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION TOTAL DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3000 U.F.
Año/Contrato
se aplicará en pieza doble de Clínica Las Lilas de Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se Bonificará según los
Topes Expresados en la Modalidad Libre Elección.
LAVE136
- La Equivalencia en Pesos de la U.F. utilizada para las Prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al
último día del mes anterior al otorgamiento de la Prestación.
- Para efecto de reajustar el arancel de Prestaciones en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya
experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel
del Fondo de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 3 o
inferior
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 4 o
superior
(***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como "EVENTO" al periodo
contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se otorgará
solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
(*****) El listado de Prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes cama Estándar está disponible en las
oficinas de atención de público.
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(**) Se cumple requisito para obtener ampliación de cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
1.- Que el Valor de la pieza individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (Día cama Estándar) sea menor o igual
al valor estipulado en el recuadro de Ampliacion de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (*****).
2.- Que el beneficiario opte por el día cama Estándar del establecimiento u otra de menor valor.
La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla una o ambas condiciones precedentes en cuyo caso operará el
porcentaje de bonificación y los tope expresados en la columna (1).
GRUPOS
DE EDAD
COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE
MASVIDA S.A..
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES : 32
- Cirugía Menor Ambulatoria :
- Cirugía Mayor Ambulatoria :
(**) Cobertura Preferente:
0 a menos de 2 Años 1.10 1.10 1.10 1.10
2 a menos de 5 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
5 a menos de 10 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
10 a menos de 15 Años 0.90 1.55 0.50 0.50
15 a menos de 20 Años 0.90 1.61 0.66 0.85
20 a menos de 25 Años 0.90 1.70 0.70 1.20
25 a menos de 30 Años 1.00 2.30 1.00 1.61
30 a menos de 35 Años 1.00 2.40 1.00 1.70
35 a menos de 40 Años 1.10 2.40 1.00 1.70
40 a menos de 45 Años 1.20 2.40 1.10 1.70
45 a menos de 50 Años 1.50 2.40 1.40 1.86
50 a menos de 55 Años 1.80 2.40 1.80 2.02
55 a menos de 60 Años 2.20 2.40 2.20 2.20
60 a menos de 65 Años 2.80 2.60 2.80 2.60
65 a menos de 70 Años 3.50 3.40 3.50 3.40
70 a menos de 75 Años 4.70 3.50 4.70 3.50
75 a menos de 80 Años 5.50 4.80 5.50 4.50
80 y más Años 5.50 4.80 5.50 4.50
PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: UNIDAD DE FOMENTO*
(según composición del grupo familiar)
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de factores x Precio Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION TOTAL DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3000 U.F.
Año/Contrato
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO:
* Los Tiempos máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la
Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a
la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con Clínica Las Lilas designen según el
diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
* Prestaciones Específicas que no se otorgan en CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO.
• Cualquier Cirugía Cardiaca y Hemodinamias
• Cualquier tipo de Transplantes de órganos
• Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización
• Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa
• Instalación de estimuladores modulares
• Puvaterapia total en cabina
• Mapeo epicárdico durante intervención quirúrgica
• Manometría esofágica
• Manometría anorrectal
• Radiocirugía
• Cirugía intrauterina
• Cualquier Intervención Quirúrgica de Neurocirugía
• Día Cama Cuidados Intensivos e Intermedios Pediatría
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION incluyendo la AMPLIACIÓN
DE COBERTURA (en caso de que la clínica u hospital elegido contemple el desarrollo de estas prestaciones) del Plan de Salud.
* Término o Modificación de los Convenios Preferentes: en caso de término o modificación de los convenios con el Prestador
preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la
siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes
afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
* Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus
Actividades, Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el
Prestador al momento del Convenio: En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de
los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
* Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los
prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios,
aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta
Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión
de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría
correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los
Prestadores Derivados.
Para llevar a cabo la Atención por Derivación, el Cotizante o, en su defecto, algún familiar directo, deberá acercarse a las oficinas
de Isapre MASVIDA, donde tendrá que solicitar una Orden de Derivación Derivación. Además, deberá señalar por escrito, en el
Libro de Insuficiencias Insuficiencias, el nombre del prestador o clínica que no pudo realizar la atención y la fecha de cuando
ocurrió, junto con sus datos personales.
* Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de Clínica LAS LILAS podrá ejercer el Derecho a
Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte
deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se
encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los
prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la
Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.
* Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica LAS LILAS: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de
Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera
de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que
dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se
presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región. (2)
Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de
los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. (3) Si Isapre MASVIDA S.A.
incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de
acceso y derivación definidos en este Plan.
* Restricción de Día Cama: La Atención Hospitalizada Sin Tope se aplicará en la Habitación Doble de Clínica LAS LILAS. En
el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificara según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
Firma y Timbre de la Isapre Firma de Afiliado
Fecha: Nombre:
RUT: