PRESTACIONES % Bonificación sobre valor real (o valor factura) Tope de bonificación expresado en : Nro. Veces Arancel Masvida(1) Unidad de Fomento (2) Tope General de Bonificación U.F. por Beneficiario/Año (3) Código :PLAN DE SALUD :LS2331753 INDIVIDUAL :F.U.N. Nº: FECHA: X CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL CONDICIONES GENERALES ARTICULO PRIMERO registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General DonErwin Osvaldo Sariego Rivera , Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio encalle O'higgins Nº 1529, de laciudad de Concepción, en en adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..............................................................................................................................................................., de nacionalidad........................................ ,RUT:....................................... , en adelante"El Afiliado", por la otra,han acordado celebrar el presente Contrato de Salud Previsional. 1.2 Partes Integrantes del Contrato : Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes a) El Plan de Salud; b) Las Condiciones Generales; c) La Declaración de Salud; d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y, e) El Arancel de Isapre MASVIDA El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre. 1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por: CONTRATO DE SALUD:El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933, y sus modificaciones, a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas por los LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones. documentos firmados por el Cotizante y el representante de la Isapre : contratantes en el acto de su firma. 1.- DISPOSICIONES GENERALES Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario, 2.- PLAN DE SALUD 1.1 Partes contratantes : En ...................................,........., de ............................ de 2........... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A. y el precio del plan se estipularán a continuación. LS233IAD_NSAC PRESTACIONESHOSPITALARIAS100%6,76Día Cama Medicina ,Cirugía y Maternidad100%SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria100%SIN TOPEDía Cama Sala Cuna100%SIN TOPEDía Cama Incubadora100%2,16Día Cama Psiquiatría100%17,46Medicamentos y Materiales Clínicos (por evento)100%6,74Derecho de Pabellón100%5,92Honorarios Quirúrgicos100%2,98Exámenes de Laboratorio100%2,98Exámenes de Imagenología y Radiología100%2,98Otros Exámenes y Procedimientos100%2,98Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación PRESTACIONESAMBULATORIAS80%1,18Consulta Médica80%1,18Visita Médica Domiciliaria80%1,18Consulta Oftalmológica80%0,53Consulta Psiquiátrica80%0,27Consulta Psicológica80%2,98Exámenes de Laboratorio80%2,98Exámenes de Imagenología y Radiología80%2,98Otros Exámenes y Procedimientos80%2,98Fonoaudiología80%2,59Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación80%2,59Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos OTRASPRESTACIONES80%2,20Traslado Local en Ambulancia80%2,64Traslado Interurbano con indicación médica80%15,68Prótesis, Órtesis y Audífonos80%2,00Lentes con Fuerza Dióptrica COBERTURA INTERNACIONAL PRESTACIONES AMBULATORIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (3). PRESTACIONES HOSPITALARIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (3). PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág.1de2