Libre ElecciónCódigo MMV857
MMV MMV857
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$254.911/mes
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea o Aborto Espontáneo (Ver al Reverso)
sobre
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES % Bonificación Tope de bonificación expresado en :
Nro. Veces (1)
Arancel Masvida
Unidad de
Fomento (2)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/Año (4)Internacional (3)
Ampliación de
Cobertura
Código : PLAN DE SALUD : MMV8572857
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
PLAN PARA LA MUJER
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ...................................,........., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
MMV857
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPE 12,50 UFDía Cama Medicina y Cirugía
100% SIN TOPE 22,00 UFDía Cama UTI y Coronaria
100% SIN TOPE 5,00 UFDía Cama Sala Cuna
100% SIN TOPE 11,00 UFDía Cama Incubadora
100% SIN TOPE 8,78 VAM (¤)Derecho de Pabellón
100% 3,69Día Cama Psiquiatría
100% 270,00Medicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 11,07Honorarios Quirúrgicos
100% 9,81Exámenes de Laboratorio
100% 8,42Exámenes de Imagenología y Radiología
100% 6,26Otros Exámenes y Procedimientos
100% 7,45 12,00Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
100% 1,83Visita Médica Enfermo Hospitalizado
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% 1,83Consulta Médica
90% 1,83Visita Médica Domiciliaria
90% 1,39Consulta Oftalmológica
90% 15,95 5,00Consulta Psiquiátrica y Psicológica(***)
90% 3,52 100% Nivel I,II y III (*)Exámenes de Laboratorio
90% 4,08 100% Nivel I,II y III (*)Exámenes de Imagenología y Radiología
90% 6,52Otros Exámenes y Procedimientos
90% 18,80 14,50Fonoaudiología
90% 4,88 8,00Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
90% 8,45 4,00Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos
90% SIN TOPE 8,78 VAM (¤)Derecho de Pabellón Ambulatorio
100% 11,07Honorarios Quirúrgicos Ambulatorios
OTRAS PRESTACIONES
90% 3,00Traslado Local en Ambulancia
90% 4,00Traslado Interurbano con indicación médica
90% 19,00Prótesis, Órtesis y Audífonos
90% 19,00Marcapaso y Válvula Mitral
90% 4,00Lentes con Fuerza Dióptrica
COBERTURA INTERNACIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PRESTACIONES HOSPITALARIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE NACIONAL SE BONIFICARAN DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3)
(¤) VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
sobre
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES % Bonificación Tope de bonificación expresado en :
Nro. Veces (1)
Arancel Masvida
Unidad de
Fomento (2)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/Año (4)Internacional (3)
Ampliación de
Cobertura
Código : PLAN DE SALUD : MMV8572857
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
PLAN PARA LA MUJER
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ...................................,........., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
MMV857
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPE 12,50 UFDía Cama Medicina y Cirugía
100% SIN TOPE 22,00 UFDía Cama UTI y Coronaria
100% SIN TOPE 5,00 UFDía Cama Sala Cuna
100% SIN TOPE 11,00 UFDía Cama Incubadora
100% SIN TOPE 8,78 VAM (¤)Derecho de Pabellón
100% 3,69Día Cama Psiquiatría
100% 270,00Medicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 11,07Honorarios Quirúrgicos
100% 9,81Exámenes de Laboratorio
100% 8,42Exámenes de Imagenología y Radiología
100% 6,26Otros Exámenes y Procedimientos
100% 7,45 12,00Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
100% 1,83Visita Médica Enfermo Hospitalizado
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% 1,83Consulta Médica
90% 1,83Visita Médica Domiciliaria
90% 1,39Consulta Oftalmológica
90% 15,95 5,00Consulta Psiquiátrica y Psicológica(***)
90% 3,52 100% Nivel I,II y III (*)Exámenes de Laboratorio
90% 4,08 100% Nivel I,II y III (*)Exámenes de Imagenología y Radiología
90% 6,52Otros Exámenes y Procedimientos
90% 18,80 14,50Fonoaudiología
90% 4,88 8,00Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
90% 8,45 4,00Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos
90% SIN TOPE 8,78 VAM (¤)Derecho de Pabellón Ambulatorio
100% 11,07Honorarios Quirúrgicos Ambulatorios
OTRAS PRESTACIONES
90% 3,00Traslado Local en Ambulancia
90% 4,00Traslado Interurbano con indicación médica
90% 19,00Prótesis, Órtesis y Audífonos
90% 19,00Marcapaso y Válvula Mitral
90% 4,00Lentes con Fuerza Dióptrica
COBERTURA INTERNACIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PRESTACIONES HOSPITALARIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE NACIONAL SE BONIFICARAN DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3)
(¤) VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre de los prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJER
CONYUGE OTROS
HOMBRE
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO ESPONTANEO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud :
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
PRESTACIONES OBSTETRICAS COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI Y CORONARIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLINICOS (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
ARSENALERA (%sobre bonificación 1er cirujano)
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
GENERAL
LAS PRESTACIONES OBSTETRICAS RELACIONADAS CON PARTO, CESÁREA O ABORTO ESPONTÁNEO, TENDRÁN UNA
COBERTURA DE UN 25% DE LA DEFINIDA EN EL PLAN GENERAL, TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN:
- En los casos en que la aplicación del 25% de la cobertura del plan general resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
- (***) Tope máximo de bonificiación correspondiente a la suma de ambas prestaciones (CONSULTA PSIQUIATRICA Y PSICOLOGICA).
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
Oficinas de atención de público de la Isapre.
libre elección, la Isapre bonificará a lo menos dicha cobertura mínima.
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el inciso 2° del artículo 33, letra f) de la ley n°18.933.
- La equivalencia en pesos de la U.F. utilizada para las bonificaciones, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la
prestación.
MUJER
- EL PRESENTE PLAN CONTEMPLA LA GRATUIDAD DE :
MUJER MENOR DE 40 AÑOS : Exámen Papanicolau para las Beneficiarias una vez al año, con Prestadores en Convenio con
Isapre Masvida S.A..
MUJER MAYOR DE 40 AÑOS : Exámen Papanicolau para las Beneficiarias una vez al año y una Mamografía cada dos años,
con Prestadores en convenio con Isapre Masvida S.A..
MMV857
0- 23 Meses ----- ----- ----- 1,00 1,00
2-9 Años ----- ----- ----- 0,60 0,60
10-17 Años 0,40 1,00 3,00 0,60 0,60
18-24 Años 1,00 2,50 7,50 1,30 1,00
25-31 Años 1,00 1,00 7,50 1,60 1,70
32-38 Años 1,00 2,50 7,50 2,00 2,20
39-45 Años 1,20 3,00 9,00 2,40 2,64
46-52 Años 1,50 3,75 11,25 3,00 3,30
53-59 Años 2,20 5,50 16,50 4,00 4,40
60-66 Años 2,90 7,25 21,75 5,00 5,75
67-73 Años 4,00 10,00 30,00 6,00 6,90
Más de 73 Años 5,00 12,50 37,50 8,00 9,20
IDENTIFICACION DEL ARANCEL :
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
5.000
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
Arancel MASVIDA # 1 UNIDAD :Pág. 2 de 2
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJER
CONYUGE OTROS
HOMBRE
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO ESPONTANEO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud :
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
PRESTACIONES OBSTETRICAS COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI Y CORONARIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLINICOS (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
ARSENALERA (%sobre bonificación 1er cirujano)
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
GENERAL
LAS PRESTACIONES OBSTETRICAS RELACIONADAS CON PARTO, CESÁREA O ABORTO ESPONTÁNEO, TENDRÁN UNA
COBERTURA DE UN 25% DE LA DEFINIDA EN EL PLAN GENERAL, TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN:
- En los casos en que la aplicación del 25% de la cobertura del plan general resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
- (***) Tope máximo de bonificiación correspondiente a la suma de ambas prestaciones (CONSULTA PSIQUIATRICA Y PSICOLOGICA).
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
Oficinas de atención de público de la Isapre.
libre elección, la Isapre bonificará a lo menos dicha cobertura mínima.
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el inciso 2° del artículo 33, letra f) de la ley n°18.933.
- La equivalencia en pesos de la U.F. utilizada para las bonificaciones, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la
prestación.
MUJER
- EL PRESENTE PLAN CONTEMPLA LA GRATUIDAD DE :
MUJER MENOR DE 40 AÑOS : Exámen Papanicolau para las Beneficiarias una vez al año, con Prestadores en Convenio con
Isapre Masvida S.A..
MUJER MAYOR DE 40 AÑOS : Exámen Papanicolau para las Beneficiarias una vez al año y una Mamografía cada dos años,
con Prestadores en convenio con Isapre Masvida S.A..
MMV857
0- 23 Meses ----- ----- ----- 1,00 1,00
2-9 Años ----- ----- ----- 0,60 0,60
10-17 Años 0,40 1,00 3,00 0,60 0,60
18-24 Años 1,00 2,50 7,50 1,30 1,00
25-31 Años 1,00 1,00 7,50 1,60 1,70
32-38 Años 1,00 2,50 7,50 2,00 2,20
39-45 Años 1,20 3,00 9,00 2,40 2,64
46-52 Años 1,50 3,75 11,25 3,00 3,30
53-59 Años 2,20 5,50 16,50 4,00 4,40
60-66 Años 2,90 7,25 21,75 5,00 5,75
67-73 Años 4,00 10,00 30,00 6,00 6,90
Más de 73 Años 5,00 12,50 37,50 8,00 9,20
IDENTIFICACION DEL ARANCEL :
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
5.000
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
Arancel MASVIDA # 1 UNIDAD :Pág. 2 de 2