Libre ElecciónCódigo OPT01545
OPT01545
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$168.347/mes
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
En...................., a..........de .......................de .....................entre .....................................................................................................................
..............................., Estado Civil........................., Cédula de Identidad Nº................................................., de Nacionalidad..............................
Profesión................................................., Domicilio en ................................................................., en adelante el cotizante, por una parte, y
por la otra, sociedad FERROSALUD S.A., Institución de Salud Previsional RUT. 96.504.160-5 representada por su Gerente General
Gonzalo Arriagada Lillo RUT: 7.701.773 - 9 Profesión: Administrador Público
ambos con domicilio en Exposición Nº 85, comuna de Estación Central, Santiago, en adelante la Isapre, se conviene el siguiente Contrato de Salud
Previsional.
PARTES INTEGRANTES DEL CONTRATO: Forman parte del presente contrato los siguientes documentos: Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales,
Cartilla de Prestaciones Valorizadas, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación (FUN) y el Arancel (Nómina de prestaciones médicas valorizadas). Todos
los documentos deben ser firmados por el afiliado y un representante de la Isapre, a excepción del Arancel, el que deberá ser firmado sólo por un representante
de la Isapre, existiendo siempre un ejemplar a disposición de los afiliados en la Casa Matriz y Oficinas Regionales de la Institución.
TITULO II: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
80 0,49 U.F.
80 0,49 U.F.
80 0,70 U.F. 21,00
80 1,40 U.F.
80 1,16 V.A. NIVEL 3, 2 ó 1 DE FONASA(EXCEPTO ESPECIALIDAD)
A 80 1,16 V.A.
M 80 1,16 V.A.
B 80 1,16 V.A. 2,78
U 80 1,16 V.A.
L 80 1,16 V.A.
A 80 1,16 V.A. 4,64
T 80 0,30 U.F. 2,10
O 80 1,16 V.A.
R 80 1,20 V.A.
I 80 0,89 V.A.
A 80 0,87 V.A.
80 0,97 U.F. 0,97
80 1,05 V.A.
80 1,09 V.A.
80
/////// /////// /////// /////// 15% 1,00 VA
100 1,28 V.A.
100 2,63 U.F.
100 1,13 U.F.
100 2,78 U.F.
100 0,66 U.F. 19,80
H 100 1,89 U.F.
O 100 3,68 U.F.
S 100 8,20 U.F.
P 100 1,16 V.A.
I 100 1,16 V.A.
T 100 1,16 V.A.
A 100 1,16 V.A. 2,78
L 100 1,16 V.A.
I 100 1,16 V.A.
Z 100 1,16 V.A. 4,64
A 100 1,16 V.A.
D 100 1,16 V.A.
A 100 3,09 V.A.
100 1,05 V.A.
100
100 5,51 U.F.
100 6,47 U.F.
100 4,62 V.A.
NOMBRE UNIDAD
OPTIMA PESOS $ 33.919 2.000 U.F.
(*) El precio base del plan complementario de salud, se reajustará anualmente, el 1º de marzo de cada año, en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C.(Índice de
Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año anterior, bastando para ello; notificar a los empleadores o entidad pagadora de la pensión, en el caso
de los trabajadores dependientes y pensionados; y directamente a los afiliados independientes y voluntarios la nueva cotización pactada. Para el caso que desaparezca o se
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en su lugar.
NIVEL 1 DE FONASA(EXCEPTO CONSULTAS)
EXPRESSO
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
NIVEL 2 Ó 1 DE FONASA
ITEM DE PRESTACIÓN LIBRE ELECCIÓN COBERTURA PREFERENCIAL
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
EXPRESSO 3
80% SIN TOPE EN CONSULTAS MEDICAS
80% SIN TOPE EN PRESTACIONES
ENDOCRINOLOGIA
ARANCEL
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
PRECIO BASE (*)
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
DERECHO PABELLÓN
10% PRIMER CIRUJANO
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
DÍA CAMA INTERMEDIO
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
LENTES ÓPTICOS
TRASLADOS
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
DÍA CAMA INCUBADORA
IMAGENOLOGIA
PRÓTESIS Y ORTESIS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
CONSULTA PSIQUIATRA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ATENCIÓN DENTAL
10 % PRIMER CIRUJANO
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
INDIVIDUAL
EXÁMENES LABORATORIO
DÍA CAMA OBSERVACIÓN
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
CONTRATO DE SALUD
80% SIN TOPE EN CONSULTA ESPECIALIDAD
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
100%
SIN TOPE EN PRESTACIONES
NIVEL 1 DE FONASA
En...................., a..........de .......................de .....................entre .....................................................................................................................
..............................., Estado Civil........................., Cédula de Identidad Nº................................................., de Nacionalidad..............................
Profesión................................................., Domicilio en ................................................................., en adelante el cotizante, por una parte, y
por la otra, sociedad FERROSALUD S.A., Institución de Salud Previsional RUT. 96.504.160-5 representada por su Gerente General
Gonzalo Arriagada Lillo RUT: 7.701.773 - 9 Profesión: Administrador Público
ambos con domicilio en Exposición Nº 85, comuna de Estación Central, Santiago, en adelante la Isapre, se conviene el siguiente Contrato de Salud
Previsional.
PARTES INTEGRANTES DEL CONTRATO: Forman parte del presente contrato los siguientes documentos: Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales,
Cartilla de Prestaciones Valorizadas, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación (FUN) y el Arancel (Nómina de prestaciones médicas valorizadas). Todos
los documentos deben ser firmados por el afiliado y un representante de la Isapre, a excepción del Arancel, el que deberá ser firmado sólo por un representante
de la Isapre, existiendo siempre un ejemplar a disposición de los afiliados en la Casa Matriz y Oficinas Regionales de la Institución.
TITULO II: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE DEL PLAN: CÓDIGO:
Nº DE FUN(ES) ASOCIADOS
TIPO TOPE ANUAL
ATENCIÓN % BONIF TOPE UNIDAD POR BENEF.UF
80 0,49 U.F.
80 0,49 U.F.
80 0,70 U.F. 21,00
80 1,40 U.F.
80 1,16 V.A. NIVEL 3, 2 ó 1 DE FONASA(EXCEPTO ESPECIALIDAD)
A 80 1,16 V.A.
M 80 1,16 V.A.
B 80 1,16 V.A. 2,78
U 80 1,16 V.A.
L 80 1,16 V.A.
A 80 1,16 V.A. 4,64
T 80 0,30 U.F. 2,10
O 80 1,16 V.A.
R 80 1,20 V.A.
I 80 0,89 V.A.
A 80 0,87 V.A.
80 0,97 U.F. 0,97
80 1,05 V.A.
80 1,09 V.A.
80
/////// /////// /////// /////// 15% 1,00 VA
100 1,28 V.A.
100 2,63 U.F.
100 1,13 U.F.
100 2,78 U.F.
100 0,66 U.F. 19,80
H 100 1,89 U.F.
O 100 3,68 U.F.
S 100 8,20 U.F.
P 100 1,16 V.A.
I 100 1,16 V.A.
T 100 1,16 V.A.
A 100 1,16 V.A. 2,78
L 100 1,16 V.A.
I 100 1,16 V.A.
Z 100 1,16 V.A. 4,64
A 100 1,16 V.A.
D 100 1,16 V.A.
A 100 3,09 V.A.
100 1,05 V.A.
100
100 5,51 U.F.
100 6,47 U.F.
100 4,62 V.A.
NOMBRE UNIDAD
OPTIMA PESOS $ 33.919 2.000 U.F.
(*) El precio base del plan complementario de salud, se reajustará anualmente, el 1º de marzo de cada año, en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C.(Índice de
Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año anterior, bastando para ello; notificar a los empleadores o entidad pagadora de la pensión, en el caso
de los trabajadores dependientes y pensionados; y directamente a los afiliados independientes y voluntarios la nueva cotización pactada. Para el caso que desaparezca o se
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en su lugar.
NIVEL 1 DE FONASA(EXCEPTO CONSULTAS)
EXPRESSO
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO
NIVEL 2 Ó 1 DE FONASA
ITEM DE PRESTACIÓN LIBRE ELECCIÓN COBERTURA PREFERENCIAL
CONSULTAS MÉDICAS EXCEPTO ESPECIALIDAD
EXPRESSO 3
80% SIN TOPE EN CONSULTAS MEDICAS
80% SIN TOPE EN PRESTACIONES
ENDOCRINOLOGIA
ARANCEL
ENDOCRINOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
TRASLADOS
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
PRECIO BASE (*)
ARSENALERA
MEDICAMENTOS
MATERIALES CLÍNICOS
DERECHO PABELLÓN
10% PRIMER CIRUJANO
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA
DÍA CAMA AISLAMIENTO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
DÍA CAMA UTI
EXÁMENES LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
DÍA CAMA INTERMEDIO
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
DÍA CAMA SALA CUNA
LENTES ÓPTICOS
TRASLADOS
DERECHO DE PABELLÓN
ARSENALERA
DÍA CAMA INCUBADORA
IMAGENOLOGIA
PRÓTESIS Y ORTESIS
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
CONSULTA PSIQUIATRA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ATENCIÓN DENTAL
10 % PRIMER CIRUJANO
TIPO DE PLAN FECHA
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD
INDIVIDUAL
EXÁMENES LABORATORIO
DÍA CAMA OBSERVACIÓN
DÍA DEL MES ANTERIOR
TOPE ANUAL
CONTRATO DE SALUD
80% SIN TOPE EN CONSULTA ESPECIALIDAD
POR BENEFICIARIO
U.F PARA CALCULO DE TOPES
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
100%
SIN TOPE EN PRESTACIONES
NIVEL 1 DE FONASA
1.- El Monto máximo de bonificación para las prestaciones y beneficios descritos y cubiertos en el Plan de Salud,
se determinará aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo.
Si éste valor resulta superior al monto establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la
bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar será el valor calculado.
2.- Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Ferrosalud.
3.- La Cobertura de Atención Dental, se otorgará en cualquier prestador que cobre un arancel equivalente a una vez
el Arancel Dental Ferrosalud.
4.- Ferrosalud tendrá a disposición de los afiliados los prestadores dentales que cumplen con el Arancel antes
señalado.
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 0,94 0,90 0,94 0,72
2 a menos de 5 años 0,84 0,65 0,84 0,65
5 a menos de 10 años 0,73 0,50 0,43 0,50
10 a menos de 15 años 0,73 0,50 0,43 0,50
15 a menos de 20 años 0,73 1,20 0,43 0,55
20 a menos de 25 años 0,73 1,60 0,43 1,00
25 a menos de 30 años 1,00 1,90 1,00 1,40
30 a menos de 35 años 1,00 1,90 1,00 1,40
35 a menos de 40 años 1,00 1,60 1,00 1,14
40 a menos de 45 años 1,00 1,80 1,00 1,14
45 a menos de 50 años 1,46 1,80 1,46 1,14
50 a menos de 55 años 1,46 1,80 1,46 1,42
55 a menos de 60 años 2,00 2,00 1,46 1,42
60 a menos de 65 años 3,00 3,00 3,00 3,00
65 a menos de 70 años 3,50 3,50 3,50 3,50
70 a menos de 75 años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más años 4,00 4,00 4,00 4,00
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA AFILIADO
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
COTIZANTE CARGA
se determinará aplicando el porcentaje de bonificación establecido para la prestación sobre el gasto efectivo.
Si éste valor resulta superior al monto establecido como tope de la prestación, el monto máximo de la
bonificación será dicho tope. En caso contrario, el valor a bonificar será el valor calculado.
2.- Serán de Cargo del Beneficiario:
- El copago correspondiente a cada una de las prestaciones.
- Las prestaciones contenidas en las exclusiones del Contrato de Salud.
- Toda prestación que no contempla el Arancel de Ferrosalud.
3.- La Cobertura de Atención Dental, se otorgará en cualquier prestador que cobre un arancel equivalente a una vez
el Arancel Dental Ferrosalud.
4.- Ferrosalud tendrá a disposición de los afiliados los prestadores dentales que cumplen con el Arancel antes
señalado.
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 0,94 0,90 0,94 0,72
2 a menos de 5 años 0,84 0,65 0,84 0,65
5 a menos de 10 años 0,73 0,50 0,43 0,50
10 a menos de 15 años 0,73 0,50 0,43 0,50
15 a menos de 20 años 0,73 1,20 0,43 0,55
20 a menos de 25 años 0,73 1,60 0,43 1,00
25 a menos de 30 años 1,00 1,90 1,00 1,40
30 a menos de 35 años 1,00 1,90 1,00 1,40
35 a menos de 40 años 1,00 1,60 1,00 1,14
40 a menos de 45 años 1,00 1,80 1,00 1,14
45 a menos de 50 años 1,46 1,80 1,46 1,14
50 a menos de 55 años 1,46 1,80 1,46 1,42
55 a menos de 60 años 2,00 2,00 1,46 1,42
60 a menos de 65 años 3,00 3,00 3,00 3,00
65 a menos de 70 años 3,50 3,50 3,50 3,50
70 a menos de 75 años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más años 4,00 4,00 4,00 4,00
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA AFILIADO
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
COTIZANTE CARGA
ISAPRE FERROSALUD SA.
% BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
100 $ 133.010 100 $ 133.010
100 $ 573.912 100 Sin Tope 1
H 100 $ 246.737 100 Sin Tope 1
100 $ 22.387 100 Sin Tope 1
O 100 $ 13.747 100 Sin Tope 1
S 100 $ 187.572 100 $ 187.572
100 $ 761.554 100 Sin Tope 1
P Honorarios Matrona 100 $ 246.737 100 Sin Tope 1
100 $ 22.387 100 Sin Tope 1
I 100 $ 13.747 100 Sin Tope 1
T 100 $ 187.572 100 $ 187.572
100 $ 549.336 100 Sin Tope 1
A
100 $ 437.791 100 $ 437.791
L 100 $ 999.421 100 Sin Tope 1
A 100 $ 265.881 100 $ 265.881
100 $ 1.328.990 100 Sin Tope 1
R
100 $ 93.740 100 $ 93.740
I 100 $ 418.686 100 Sin Tope 1
O 100 $ 860.152 100 $ 860.152
100 $ 3.085.581 100 Sin Tope 1
100 $ 658.165 100 $ 658.165
100 $ 1.936.691 100 Sin Tope 1
DÍAS CAMA
Medicina 100 $ 69.857 100 $ 69.857
Sala Cuna 100 $ 30.014 100 $ 30.014
U.T.I. Adulto 100 $ 217.804 100 $ 217.804
100 $ 217.804 100 $ 217.804
100 $ 217.804 100 $ 217.804
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
100 $ 318.206 100 $ 318.206
100 $ 318.206 100 $ 318.206
CONSULTAS
A 80 $ 13.015 80 Sin Tope 3
( A ) 80 $ 7.968 80 Sin Tope 2
M
Hemograma 80 $ 2.749 80 Sin Tope 1
B 80 $ 5.754 80 Sin Tope 1
80 $ 7.772 80 Sin Tope 1
U Urocultivo 80 $ 3.341 80 Sin Tope 1
80 $ 1.705 80 Sin Tope 1
L 80 $ 32.387 80 Sin Tope 1
80 $ 5.951 80 Sin Tope 1
A 80 $ 12.110 80 Sin Tope 1
80 $ 6.288 80 Sin Tope 1
T 80 $ 6.612 80 Sin Tope 1
80 $ 60.000 80 Sin Tope 1
O 80 $ 44.327 80 Sin Tope 1
80 $ 53.088 80 Sin Tope 1
R 80 $ 16.152 80 Sin Tope 1
I 80 $ 17.249 80 Sin Tope 1
80 $ 19.998 80 Sin Tope 1
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 80 $ 8.410 80 Sin Tope 1
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 80 $ 59.253 80 Sin Tope 1
80 $ 23.513 80 Sin Tope 1
80 $ 12.458 80 Sin Tope 1
( A ) 80 $ 2.540 80 Sin Tope 1
( A ) 80 $ 1.485 80 Sin Tope 1
( A )
( B )
( C )
( D ) _________
( E ) FECHA
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
Prestaciones con Tope Anual
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax
Mamografía Bilateral
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios
Reeducación Motriz
FIRMA DEL AFILIADO
Cobertura Restringida
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Electrocardiograma de Reposo
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
Estudio Histopatológico Corriente
Exploración Vitrorretinal
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 12
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Consulta Psiquiatrica
U.T.I. Neonatal
Apendicectomía
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Derecho de Pabellón Nº 10
Honorarios Médicos
U.T.I. Pediatría
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
APENDICECTOMIA
Visita Neonatologo
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
Atención inmediata recién nacido
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PRESTACIONES
Visita Neonatologo
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
EXPRESSO 3
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
PLAN DE SALUD
LIBRE ELECCIÓN
EXPRESSO
Mayo 2017
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
% BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
100 $ 133.010 100 $ 133.010
100 $ 573.912 100 Sin Tope 1
H 100 $ 246.737 100 Sin Tope 1
100 $ 22.387 100 Sin Tope 1
O 100 $ 13.747 100 Sin Tope 1
S 100 $ 187.572 100 $ 187.572
100 $ 761.554 100 Sin Tope 1
P Honorarios Matrona 100 $ 246.737 100 Sin Tope 1
100 $ 22.387 100 Sin Tope 1
I 100 $ 13.747 100 Sin Tope 1
T 100 $ 187.572 100 $ 187.572
100 $ 549.336 100 Sin Tope 1
A
100 $ 437.791 100 $ 437.791
L 100 $ 999.421 100 Sin Tope 1
A 100 $ 265.881 100 $ 265.881
100 $ 1.328.990 100 Sin Tope 1
R
100 $ 93.740 100 $ 93.740
I 100 $ 418.686 100 Sin Tope 1
O 100 $ 860.152 100 $ 860.152
100 $ 3.085.581 100 Sin Tope 1
100 $ 658.165 100 $ 658.165
100 $ 1.936.691 100 Sin Tope 1
DÍAS CAMA
Medicina 100 $ 69.857 100 $ 69.857
Sala Cuna 100 $ 30.014 100 $ 30.014
U.T.I. Adulto 100 $ 217.804 100 $ 217.804
100 $ 217.804 100 $ 217.804
100 $ 217.804 100 $ 217.804
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
100 $ 318.206 100 $ 318.206
100 $ 318.206 100 $ 318.206
CONSULTAS
A 80 $ 13.015 80 Sin Tope 3
( A ) 80 $ 7.968 80 Sin Tope 2
M
Hemograma 80 $ 2.749 80 Sin Tope 1
B 80 $ 5.754 80 Sin Tope 1
80 $ 7.772 80 Sin Tope 1
U Urocultivo 80 $ 3.341 80 Sin Tope 1
80 $ 1.705 80 Sin Tope 1
L 80 $ 32.387 80 Sin Tope 1
80 $ 5.951 80 Sin Tope 1
A 80 $ 12.110 80 Sin Tope 1
80 $ 6.288 80 Sin Tope 1
T 80 $ 6.612 80 Sin Tope 1
80 $ 60.000 80 Sin Tope 1
O 80 $ 44.327 80 Sin Tope 1
80 $ 53.088 80 Sin Tope 1
R 80 $ 16.152 80 Sin Tope 1
I 80 $ 17.249 80 Sin Tope 1
80 $ 19.998 80 Sin Tope 1
A Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 80 $ 8.410 80 Sin Tope 1
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 80 $ 59.253 80 Sin Tope 1
80 $ 23.513 80 Sin Tope 1
80 $ 12.458 80 Sin Tope 1
( A ) 80 $ 2.540 80 Sin Tope 1
( A ) 80 $ 1.485 80 Sin Tope 1
( A )
( B )
( C )
( D ) _________
( E ) FECHA
Ecocardiograma Doppler
Gastroduenoscopía
Hemodiálisis con Insumos Incluidos
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso
Prestaciones con Tope Anual
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax
Mamografía Bilateral
Ecotomografía Abdominal
Ecotomografia Ginecológica
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios
Reeducación Motriz
FIRMA DEL AFILIADO
Cobertura Restringida
Especificaciones de Cobertura Preferencial al Dorso
Reajustabilidad
Electrocardiograma de Reposo
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio de Lípidos Sanguíneos
Perfil Bioquímico
Orina Completa
Densitometría Ósea
Citodiagnóstico Corriente
Estudio Histopatológico Corriente
Exploración Vitrorretinal
Honorarios Médicos
Derecho de Pabellón Nº 12
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Consulta Psiquiatrica
U.T.I. Neonatal
Apendicectomía
Hospitalización por Neumonía
Consulta Médica Electiva o de Urgencia
Derecho de Pabellón Nº 10
Honorarios Médicos
U.T.I. Pediatría
Derecho de Pabellón Nº 8
Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL
APENDICECTOMIA
Visita Neonatologo
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
Atención inmediata recién nacido
Derecho de Pabellón Nº 7
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PRESTACIONES
Visita Neonatologo
PARTO NORMAL
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 6
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención inmediata recién nacido
EXPRESSO 3
CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS A
PLAN DE SALUD
LIBRE ELECCIÓN
EXPRESSO
Mayo 2017
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
Nota ( A ) : PRESTACIONES SUJETAS A TOPE ANUAL
* Consulta Psiquiátrica 2,10 UF
* Kinesiología y Fisioterapia 2,78 UF
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 5,51 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 6,47 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2017 , por lo que podrán experimentar
variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel Ferrosalud contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Nota ( E ) : Coberturas Preferenciales
( 1 ) Cobertura para atenciones de valor equivalentes a nivel 1 de Fonasa.
( 2 ) Cobertura para atenciones de valor equivalentes a nivel 2 y 1 de Fonasa.
( 3 ) Cobertura para atenciones de valor equivalentes a nivel 3, 2 y 1 de Fonasa.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN EXPRESSO 3
* Consulta Psiquiátrica 2,10 UF
* Kinesiología y Fisioterapia 2,78 UF
Nota ( B ) : El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad
* POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la
que sea sometido un beneficiario de este plan.
* El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 5,51 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 6,47 UF
Nota ( C ) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2017 , por lo que podrán experimentar
variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas,
de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la prestación.
* Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se
multiplicará el arancel Ferrosalud contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Nota ( E ) : Coberturas Preferenciales
( 1 ) Cobertura para atenciones de valor equivalentes a nivel 1 de Fonasa.
( 2 ) Cobertura para atenciones de valor equivalentes a nivel 2 y 1 de Fonasa.
( 3 ) Cobertura para atenciones de valor equivalentes a nivel 3, 2 y 1 de Fonasa.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA USO CARTILLA DE PRESTACIONES VALORIZADAS
CÓDIGO PLAN EXPRESSO 3