PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CON PRESTADOR PREFERENTE Santiago, en adelante la Isapre, convienen el siguiente plan de salud complementario. PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES PSIQUIÁTRICAS Y DE PSICOLOGÍA CLINICA %TOPEUNIDAD 3,66U.F. 5,49U.F. 1,46U.F. 3,66U.F. 9,51U.F. 5,49U.F. 1,45V.A. 1,45V.A. 1,40V.A. 1,45V.A. 1,45V.A. 1,80V.A. 6,20V.A. KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN1,45V.A.3,48 MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA1,45V.A. 90%2,13V.A. (A) y (B)6,11U.F.6,11 MATERIALES CLÍNICOS(C)7,77U.F.7,77 HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA(E)Sin tope 0,45U.F. 0,45U.F. 1,27V.A. 1,27V.A.3,04 RADIOLOGÍA COMPLEJA Y ULTRASONOGRAFIA1,27V.A. 1,27V.A. 1,27V.A. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS1,73V.A. 1,76U.F. 5,96V.A. HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS2,05V.A. 0,96V.A. DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO(D) 1,73V.A.2,85 MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA1,27V.A.Sin tope 1,09U.F.1,09 Megasalud Área Metropolitana 1,22V.A. 1,06V.A.12,00 TOPE GENERAL ANUAL NOMBREUNIDADPOR BENEFICIARIO (M) OPTIMAPESOS2.000 U.F. SERVICIO III PREF SERVICIO III PREF 4 CONTRATO DE SALUD FUN Nº En….....…………………....................., a...............................de .............................................de .....................entre .........................................................................................................................................................., Estado Civil…………………........................................., Cédula de Identidad Nº................................................................, de Nacionalidad....................................., Profesión..............................................................., Domiciliado (a) en ................................................................................................................................, en adelante el (la) cotizante, por una parte, y por la otra, Sociedad FERROSALUD S.A., Institucion de Salud Previsional RUT. 96.504.160-5 representada por su Gerente General, Gonzalo Arriagada Lillo, RUT: 7.701.773 - 9 Profesión : Administrador Público, ambos con domicilio en Exposición Nº 85, comuna de Estación Central, HOSPITALIZADAS PRÓTESIS Y ORTESIS(H) $ 31.016 (*) El precio base del plan complementario de salud, se reajustará anualmente, el 1º de marzo de cada año, en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C.(Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año anterior, bastando para ello; notificar a los empleadores o entidad pagadora de la pensión, en el caso de los trabajadores dependientes ya los afiliados independientes y voluntarios la nueva cotización pactada. Para el caso que desaparezca o se reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en su lugar. ATENCIÓN DENTAL(I) TRASLADOS(F) 15% Sin topeen Plusmédica PRECIO BASEARANCEL VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO Sin tope PRESTADORES DERIVADOS (K) (Sólo en atención institucional con Médicos Staff y en convenio) TOPE DE UF ANUALES POR GRUPO DE PRESTACIONES (L) 95% LIBRE ELECCIÓNCOBERTURA PREFERENTE (J) % BONIFICACIÓN O COPAGO MÁXIMO / TOPE BONIFICACIÓN (Sólo en atención institucional con Médicos Staff y en convenio) DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD TIPO ATENCIÓNITEM DE PRESTACIÓNBONIFICACIÓN HOSPITALIZADADÍA CAMA AISLAMIENTO DÍA CAMA SALA CUNA DÍA CAMA DE TRATAMIENTO INTERMEDIO IMAGENOLOGÍA VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO(N) DÍA CAMA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO DÍA CAMA INCUBADORA EXÁMENES LABORATORIO 95% MEDICAMENTOS(C) HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS ANATOMÍA PATOLÓGICA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE DERECHOPABELLÓN RADIOLOGÍA SIMPLE Y TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 25% de la Cobertura Genérica 80% 75% CONSULTAS MÉDICASexcepto especialidad CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDADexcepto psiquiatría (O) EXÁMENES LABORATORIO KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION Plusmédica - Megasalud Área Metropolitana - Hospital del Profesor - Clínica Central - Clínica Santa Lucía - Integramédica Red 1,2 y 3 - Multimedical90% Sin topeen Clínica Central, Plusmédica, Clínica Santa Lucía y Multimedical. 70% sin topeen Plusmédica 80% sin topeen Clínica Central, Plusmédica, Clínica Santa Lucía, Multimedical, Megasalud Área Metropolitana e Integramédica (Red 1/2) 90% sin topeen Clínica Central, Plusmédica, Clínica Santa Lucía y Multimedical, 80% sin topeen Megasalud Área Metropolitana 70% sin topeen Integramédica Red 1 DÍA DEL MES ANTERIOR Copago fijo de $1.740en Clínica Central, Plusmédica, Clínica Santa Lucía y Multimedical(R)70% sin topeen Megasalud Área Metropolitana/Integramédica (Red 1) 90% sin topeen Clínica Santa Lucia, 80% sin topeen Megasalud Maipú 70% sin topeen Integramédica Alameda, Barcelona y Las Condes Copago $0en Clínica Central y Plusmédica(P), 90% sin topeen Clínica Santa Lucía y Multimedical 80% sin topeen Megasalud Área Metropolitana/Integramédica (Red 1/2/3) Sin tope Sin tope Copago fijo de $2.900en Clínica Central, Plusmédica y Clínica Santa Lucía(R) excepto Otorrinolaringología, Geriatría, Oncología, Neurología, Endocrinología, Reumatología y Dermatología las que tendrán unCopago fijo de $4.680 (R) U.F PARA CALCULO DE TOPES Plan con generación de excedentes de cotización Hospital del Profesor - Clínica Central - Clínica Santa Lucía - Hospital Clínico U. de Chile - Dipreca 100%hasta su tope de libre elección en Clínica Central, Clínica Santa Lucía, Hospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile y Dipreca Sin tope 100% sin topeen Clínica Central y Clínica Santa Lucía (Habitación Individual) 100% sin topeen DIPRECA (Habitación Doble) 90% sin topeen Hospital del Profesor (Habitación Doble) 70% sin topeen Hospital Clínico U. de Chile (Habitación Pluripersonal) AMBULATORIA (B) CONSULTA Y TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA(D) RESONANCIA MAGNÉTICA 25% de la Cobertura Genérica 80% ANATOMÍA PATOLÓGICA BOX AMBULATORIO DERECHO DE PABELLÓN FONOAUDIOLOGÍA CRISTALES ÓPTICOS Y LENTES DE CONTACTO ÓPTICOS(G) Según porcentajes y topes de Libre elección de cada prestación Clínica Dávila Clínica Central sin tope OTRAS PRESTACIONES 80% URGENCIA (Q) 100%hasta sus topes de libre elección en Hospital Clínico U. de Chile, DIPRECA y Hospital del Profesor (Habitación Pluripersonal) 85%hasta sus topes de libre elección en Hospital Clínico U. de Chile, DIPRECA y Hospital del Profesor Sin tope AMBULATORIAS www.isapreferrosalud.cl Tipo de Plan Individual Grupal LíneaGrupal Preferente