COBERTURA INTERNACIONAL:BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4). Para el caso de prestaciones sin tope se bonificará según los topes expresados en la columna (5). OTRAS COBERTURAS TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes10 días VAM : VECES ARANCEL MASVIDA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonificación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica70%1,27 Consulta Oftalmológica70%1,96 HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama(Ver anexo Plan de Salud Complementario(******))90%14,00 UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios90%24,00 UF Día Cama Cuidados Intermedios90%15,00 UF Exámenes de Laboratorio Hosp.90%6,80 VAM Imagenología90%6,80 VAM Kinesiología y Fisioterapia(b)90%6,80 VAM Derecho de Pabellón90%13,00 VAM Procedimientos(b)90%3,60VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)90%8,00VAM Visita por Médico Tratante(b)90%0,80UF Visita por Médico Interconsultor(b)90%0,80UF Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)90%200,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización)(***)90%80,00UF Traslados Médicos90%2,20 UF Quimioterapia90%22,00 UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis90%12,10 UF AMBULATORIAS Consulta Médica(c)70%1,10UF Consulta Oftalmológica(c)70%1,70UF Procedimientos(c)70%3,20VAM Exámenes de Laboratorio70%3,40VAM Exámenes de Imagenología(Excepto RNM )70%3,40VAM Kinesiología y Fisiología70%2,00VAM3,25 UF Fonoaudiología70%2,00VAM3,33 UF Radioterapia (Incluye Insumos)70%15,30 UF Quimioterapia70%15,30 UF Prótesis y Ortesis70%8,00 UF Lentes con Fuerza Dióptrica70%0,50 UF Atención Integral de Enfermería70%0,57UF1,71 UF Atención Integral de Nutricionista (****)70%0,57UF1,71 UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)70%1,00VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)90%8,00VAM Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)90%3,50UF Pabellón Ambulatorio90%13,00VAM PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Sala Cuna90%2,50UF Día Cama Incubadora90%5,00UF Día Cama Psiquiatría90%2,00UF30,00 UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios90%2,55VAM2,85 UF Honorarios Matrona90%1,50VAM Consulta Psiquiátrica70%4,00VAM4,00 UF Consulta Psicológica70%4,00VAM4,00 UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria70%3,40VAM Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios70%2,00VAM2,55 UF 95% SIN TOPE, CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Y SANTA MARÍA DE SANTIAGO (Hospitalización en Habitación Individual más simple con Baño Privado) (b) Staff Médicos Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. AMPLIACIÓN DE COBERTURA EN CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (1) PRESTACIONESTope Máximo de Bonificación U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE (•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) Tope de Bonificación U.F. o Veces Arancel (3) Tope Máximo de Bonificación U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA y LAS LILAS DE SANTIAGO(Hospitalización en Habitación Individual). 75 % Sin Tope Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago (c) sólo con médicos de Staff. 75 % Sin Tope Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago (*) 95 % SIN TOPEClínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. (b)sólo con médicos de Staff. Tope de Bonificación Internacional (5) 90% SIN TOPE LIBRE ELECCION, EXCEPTO 60% Cl. Las Condes, Alemana, Lo Curro y Universidad Católica de San Carlos de Apoquindo de Santiago (En Habitación Individual con Baño Privado de Menor Valor del Prestador) PlanPLENO PREFERENTE PLCUAN 03 5795 Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontaneo y Neonatología SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Consulta Institucional de Urgencia (a)COPAGO MÁXIMO: 20% Sin Tope en ClínicaConsulta de urgencia Libre Elección se Universidad de los Andes y Cl. Santa María de Santiago.bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección SIN TOPE COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE
GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de2 Años1,901,901,801,80 2 a menos de5 Años0,900,900,800,80 5 a menos de 10 Años0,700,700,600,60 10 a menos de 15 Años0,700,700,600,60 15 a menos de 20 Años0,701,200,600,70 20 a menos de 25 Años0,802,000,701,40 25 a menos de 30 Años0,852,600,801,60 30 a menos de 35 Años1,002,801,001,85 35 a menos de 40 Años1,052,801,001,85 40 a menos de 45 Años1,252,801,201,85 45 a menos de 50 Años1,402,801,401,85 50 a menos de 55 Años1,903,001,802,00 55 a menos de 60 Años2,403,302,202,20 60 a menos de 65 Años3,203,303,003,00 65 a menos de 70 Años4,004,004,004,00 70 a menos de 75 Años4,004,004,004,00 75 a menos de 80 Años4,004,004,004,00 80 y más Años4,004,004,004,00 IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO5.000U.F. Año/Contrato ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Y SANTA MARÍA DE SANTIAGO NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS -(******)La Cobertura Sin Tope para día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar (Habitación Individual más simple con baño privado) del establecimiento asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama utilizada. -(*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética, será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. -(**)Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente enClínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en Pieza Individual más simple con baño privado de Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. -(a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. -(b)Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad libre elección del plan complementario de salud para ese ítem. -(c)La cobertura preferente de consulta médica electiva y/o especialidades y honorarios médicos por concepto de procedimientos ambulatorios serán otorgados en centro médico de Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago, solo con médicos de staff que tienen arancel institucional y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad libre elección del plan complementario de salud para dichos ítems. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. COBERTURA 25% DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN. CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objetivo, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. - Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la columna 1 del Plan complementario de salud. - No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra (g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.PLCUAN03_P3
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida, Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. -Quimioterapia:El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas. -Cobertura Internacional:La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. -(***)Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial. -(****)Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término. -(*****)Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Masvida. 2.- DEFINICIONES -Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria:Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. -Box Ambulatorio:La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. -CirugíaAmbulatoria:CorrespondeaaquellasIntervencionesQuirúrgicasquetienenasociadospabellonesdeguarismo4omenos. 3.-CONDICIONESYCARACTERÍSTICASDEPLANPREFERENTECLINICAUNIVERSIDADDELOSANDESYSANTAMARÍADESANTIAGO. (A) Derivación:Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación. En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados. (B)En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá acudir a Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado. (C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos):Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan. Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Y SANTA MARÍA DE SANTIAGO designen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud. (D) Prestaciones Específicas que no se Otorgan en Clínica Universidad de los Andes: •Radioterapia •Exámenes de Medicina Nuclear, excepto densitometría ósea •Cirugías oftalmológicas •Trasplante cardiaco y hepático •Angioplastía de coartación aórtica •Cirugía cardiaca •Resección fronto-naso-etmoidiana •Exanteración orbitaria ampliada •Extirpación Radical de Hueso temporal •Injertos piel parcial y/o mucosa (incluye tratamiento zonas dadora y receptora):51% y más de superficie corporal receptora y/o piel total. •Peritoneoscopia transparietal •Manometría esofágica y anorrectal LaBonificacióndedichasPrestacionesserásegúnloexpresadoenlaModalidadLibreEleccióndelPlanComplementariodeSalud. (E)Derecho a Traslado:En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Y SANTA MARÍA DE SANTIAGO podrá ejercer el Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección. (F)Término o Modificación de los Convenios Preferentes:En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. (G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago:Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1)Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región;(2)Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado;(3)Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. (H)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. 4.-VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR -La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación. -La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. 5.-REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES -Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el IPC el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial. Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: Prestaciones Específicas que no se Otorgan en Clínica Santa María de Santiago: •Trasplante Cardíaco y Hepático •Asistencia Ventricular •Hospitalización Psiquiátrica •Test de Reflujo ácido (Grossman o similar) o alcalino •Sondeo gástrico con estimulación de insulina (Hollander) •Neumoperitoneo por punción transparietal •Operación de etapificación (incluye esplenectomía, biopsias hepáticas, de ganglios abdominales y de cresta ilíaca) •Electrocorticografía •Estéreo-electroencefalografía •Monitoreo E.E.G. •Flebografía orbitaria •Yugulografía •Neumoencefalografía fraccionada, por punción lumbar o suboccipital •Mielografía por punción lumbar •Prestaciones no codificadas por Fonasa •Radiocirugía •Instalación de estimuladores modulares •Prestaciones no codificadas por Fonasa PlanPLENO PREFERENTE PLCUAN 03