PlanPLENO PREFERENTE PLCUPM 22 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL PLENO PREFERENTE Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Clínica Universitaria de Puerto Montt PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO ESPONTÁNEO Y NEONATOLOGÍA Y CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%3,60UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%5,60UF Día Cama Cuidados Intermedios100%4,20UF Exámenes de Laboratorio100%1,35VA Imagenología100%1,35VA Kinesiología100%1,35VA Derecho de Pabellón100%4,00VA Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)100%20,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%8,00UF Procedimientos100%1,45VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%4,00VA Visita por Médico Tratante100%0,42UF Visita por Médico Interconsultor100%0,42UF Traslados Médicos100%1,40UF Quimioterapia100%20,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%10,50UF AMBULATORIAS Consulta Médica80%0,45UF Consulta Oftalmológica80%0,49UF Exámenes de Laboratorio80%1,35VA Imagenología80%1,35VA Procedimientos80%1,35VA Kinesiología80%1,20VA2,40UF Fonoaudiología80%1,20VA2,60UF Radioterapia (Incluye Insumos)80%15,30UF Quimioterapia80%20,00UF Prótesis y Ortesis80%8,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica80%0,45UF Atención Integral de Enfermería80%0,57UF1,71UF Atención Integral Nutricionista (****)80%0,57UF1,71UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)80%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%4,00VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%1,00UF Pabellón Ambulatorio100%4,00VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Sala Cuna100%1,30UF Día Cama Incubadora100%1,50UF Día Cama Psiquiatría100%1,00UF15,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios100%1,30VA2,00UF Honorarios Matrona100%1,60VA Consulta Psiquiátrica80%1,70VA1,80UF Consulta Psicológica80%1,70VA1,80UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria80%1,35VA Scanner y Ecografías Ambulatorias80%1,35VA Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios80%1,10VA2,00UF Prestaciones Obstétricas (parto, Cesárea o Aborto). Cirugías Bariátricas (Cualquier Técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier Técnica). Cirugías Rinoplásticas (Cualquier Técnica). Consulta Institucional de Urgencia (a)COPAGO MÁXIMO: 20% SIN TOPE en Clínica Universitaria de Puerto Montt. COBERTURA INTERNACIONALBONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).OTRAS COBERTURAS TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes10 días VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonificación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica80%0,50 Consulta Oftalmológica80%0,55 AMPLIACIÓN DE COBERTURA (1) 80% SIN TOPE (*) 100 % SIN TOPE,Clínica Universitaria de Puerto Montt. PRESTACIONESTOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE(•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION 100% SIN TOPE en Clínica Universitaria de Puerto Montt. (Hospitalización en Habitación Doble). (**) (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. PRESTADOR DERIVADO: HOSPITAL BASE DE PUERTO MONTT,(Hospitalización en Habitación Doble). Bonificación según modalidad Libre Elección 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud. 60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud. Examen de Laboratorio e imagenología en Urgencia. (Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas).COPAGO MÁXIMO de 20% Sin Tope en Clínica Universitaria de Puerto MonttBonificación según modalidad Libre Elección PlanPLENO PREFERENTE PLCUPM 22 6208 SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Sin Cobertura Preferente SIN TOPE Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo, Neonatología en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas. Sin Cobertura Preferente
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA NO2UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA UNIVERSITARIA DE PUERTO MONT NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS -(*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y scanner y ecografías ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universitaria de Puerto Montt. -(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universitaria de Puerto Montt. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en Habitación Doble de Clínica Universitaria de Puerto Montt. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. -(a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica Universitaria de Puerto Montt, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO Durante la vigencia del presente Plan, Isapre Nueva Masvida estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite. El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. En todo caso, las partes podrán convenir, de común acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios, realizando los ajustes de precio que correspondan. Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud. - La cobertura para el parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artículo 189, letra (g) del D.F.L. Nº 1 más la proporción correspondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificación.. COBERTURA 25% De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas. 60%de la cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas. Día Cama Cirugía o Maternidad Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Atención Inmediata Recién Nacido Honorarios Médicos Quirúrgicos y Matrona Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos Las Prestaciones Obtétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan: IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62 GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de 2 Años1,801,801,801,80 2 a menos de 5 Años0,800,800,800,77 5 a menos de 10 Años0,700,700,600,55 10 a menos de 15 Años0,650,700,550,55 15 a menos de 20 Años0,601,290,500,74 20 a menos de 25 Años0,702,160,501,39 25 a menos de 30 Años0,802,590,801,59 30 a menos de 35 Años1,003,290,991,84 35 a menos de 40 Años1,003,291,001,84 40 a menos de 45 Años1,202,791,201,84 45 a menos de 50 Años1,452,791,441,84 50 a menos de 55 Años1,892,991,792,09 55 a menos de 60 Años2,493,332,392,19 60 a menos de 65 Años3,193,693,092,99 65 a menos de 70 Años4,293,994,293,99 70 a menos de 75 Años4,493,994,493,99 75 a menos de 80 Años5,494,495,494,49 80 y más Años5,494,895,494,49 COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.