Libre Elección
PLEN36
7286
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
Plan PLENO
PLEN 36
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan de Salud Complementario
con Modalidad Libre Elección
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida
en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas o
Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas
PLENO
PLEN 36
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan de Salud Complementario
con Modalidad Libre Elección
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida
en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas o
Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas
PLENO
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica). 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica).
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b) 80% 0,50 UF 1,00 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 4,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 8,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 4,20 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 1,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 1,20 VA
Imagenología 100% 1,20 VA
Kinesiología 100% 1,20 VA
Derecho de Pabellón 100% 4,00 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 12,00 UF 15,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 4,00 UF 6,00 UF
Procedimientos 100% 1,40 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,00 VA
Honorarios Matrona 100% 1,70 VA
Visita por Médico Tratante 100% 0,35 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 0,35 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 0,35 UF
Traslados Médicos 100% 1,00 UF
Quimioterapia 100% 15,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,91 UF
Consulta Oftalmológica 80% 1,00 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,50 VA
Imagenología 80% 1,50 VA
Procedimientos 80% 1,50 VA
Kinesiología 80% 1,30 VA 2,80 UF
Fonoaudiología 80% 1,30 VA 2,70 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 15,00 UF
Quimioterapia 80% 15,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,55 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 80% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,00 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 1,30 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 5,00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 1,70 VA 2,70 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 2,67 VA 2,20 UF
Consulta Psicológica 80% 1,90 VA 2,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,45 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 80% 1,45 VA
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 1,20 VA 2,00 UF
Plan PLENO
PLEN 36
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(3)
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
7286
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Rinoplásticas
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica). 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica).
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b) 80% 0,50 UF 1,00 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 4,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 8,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 4,20 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 1,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 1,20 VA
Imagenología 100% 1,20 VA
Kinesiología 100% 1,20 VA
Derecho de Pabellón 100% 4,00 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 12,00 UF 15,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 4,00 UF 6,00 UF
Procedimientos 100% 1,40 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,00 VA
Honorarios Matrona 100% 1,70 VA
Visita por Médico Tratante 100% 0,35 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 0,35 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 0,35 UF
Traslados Médicos 100% 1,00 UF
Quimioterapia 100% 15,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,91 UF
Consulta Oftalmológica 80% 1,00 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,50 VA
Imagenología 80% 1,50 VA
Procedimientos 80% 1,50 VA
Kinesiología 80% 1,30 VA 2,80 UF
Fonoaudiología 80% 1,30 VA 2,70 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 15,00 UF
Quimioterapia 80% 15,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,55 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 80% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,00 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 1,30 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 5,00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 1,70 VA 2,70 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 2,67 VA 2,20 UF
Consulta Psicológica 80% 1,90 VA 2,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,45 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 80% 1,45 VA
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 1,20 VA 2,00 UF
Plan PLENO
PLEN 36
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(3)
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
7286
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Rinoplásticas
SIN
TOPE
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA N O 2 UNIDAD: PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna
3 del Plan complementario de Salud.
25% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud.
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
PRESTACIONES
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 20 Años 0,60 0,60 0,60 0,60
20 a menos de 25 Años 0,90 0,90 0,70 0,70
25 a menos de 35 Años 1,00 1,00 0,70 0,70
35 a menos de 45 Años 1,30 1,30 0,90 0,90
45 a menos de 55 Años 1,40 1,40 1,00 1,00
55 a menos de 65 Años 2,00 2,00 1,40 1,40
65 y más Años 2,40 2,40 2,20 2,20
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los
excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 1,05
Consulta Oftalmológica 80% 1,15
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna
3 del Plan complementario de Salud.
25% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud.
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
PRESTACIONES
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 20 Años 0,60 0,60 0,60 0,60
20 a menos de 25 Años 0,90 0,90 0,70 0,70
25 a menos de 35 Años 1,00 1,00 0,70 0,70
35 a menos de 45 Años 1,30 1,30 0,90 0,90
45 a menos de 55 Años 1,40 1,40 1,00 1,00
55 a menos de 65 Años 2,00 2,00 1,40 1,40
65 y más Años 2,40 2,40 2,20 2,20
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los
excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 1,05
Consulta Oftalmológica 80% 1,15