PlanPLENO PLEN 5 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL Plan de Salud Complementario con Modalidad Libre Elección Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas PLENO
SIN TOPE SIN TOPE SIN COBERTURA SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPESIN COBERTURA SIN COBERTURA SIN TOPE Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica).25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica). Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (b)80%0,50UF1,00UF HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%4,00UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%8,00UF Día Cama Cuidados Intermedios100%4,20UF Día Cama Sala Cuna100%1,00UF Día Cama Incubadora100%1,00UF Exámenes de Laboratorio100%1,20VA Imagenología100%1,20VA Kinesiología100%1,20VA Derecho de Pabellón100%4,00VA Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%12,00UF15,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%4,00UF6,00UF Procedimientos100%1,40VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%4,00VA Honorarios Matrona100%1,70VA Visita por Médico Tratante100%0,35UF Visita por Médico Interconsultor100%0,35UF Atención Inmediata Recién Nacido100%0,35UF Traslados Médicos100%1,00UF Quimioterapia100%15,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%10,00UF AMBULATORIAS Consulta Médica80%0,83UF Consulta Oftalmológica80%0,91UF Exámenes de Laboratorio80%1,45VA Imagenología80%1,45VA Procedimientos80%1,45VA Kinesiología80%1,20VA2,70UF Fonoaudiología80%1,20VA2,60UF Radioterapia (Incluye Insumos)80%15,00UF Quimioterapia80%15,00UF Prótesis y Ortesis80%8,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica80%0,55UF Atención Integral de Enfermería80%0,57UF1,71UF Atención Integral de Nutricionista (****)80%0,57UF1,71UF Prestaciones Dentales (PA D) (*****)80%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%3,80VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%1,25UF Pabellón Ambulatorio100%4,80VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría100%1,00UF16,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios100%1,70VA2,70UF Consulta Psiquiátrica80%1,90VA2,00UF Consulta Psicológica80%1,90VA2,00UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria80%1,40VA Scanner y Ecografías Ambulatorias80%1,40VA Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios80%1,20VA2,00UF PlanPLENO PLEN 5 VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA PRESTACIONES % Bonicación sobre Valor Real de la Prestación TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (1) TOPE MÁXIMO Año Contrato por Beneciario en U.F. (2) AMPLIACIÓN DE COBERTURA (3) OTRAS COBERTURAS COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). 7195 COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las ocinas de atención de público de la Isapre. Plan con Cobertura Maternal y Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Rinoplásticas SIN TOPE
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA NO2UNIDAD:PESOS PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Aliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62 GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de 2 Años1,801,801,801,80 2 a menos de 5 Años0,800,800,800,77 5 a menos de 10 Años0,700,700,600,55 10 a menos de 15 Años0,650,700,550,55 15 a menos de 20 Años0,601,290,500,74 20 a menos de 25 Años0,702,160,501,39 25 a menos de 30 Años0,802,590,801,59 30 a menos de 35 Años1,003,290,991,84 35 a menos de 40 Años1,003,291,001,84 40 a menos de 45 Años1,202,791,201,84 45 a menos de 50 Años1,452,791,441,84 50 a menos de 55 Años1,892,991,792,09 55 a menos de 60 Años2,493,332,392,19 60 a menos de 65 Años3,193,693,092,99 65 a menos de 70 Años4,293,994,293,99 70 a menos de 75 Años4,493,994,493,99 75 a menos de 80 Años5,494,495,494,49 80 y más Años5,494,895,494,49 COBERTURA Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan. -Para aquellos planes en que el cálculo de la bonicación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud. 25% De la Cobertura del Plan Complementario de Salud. Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos PRESTACIONES RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N” 188 del DFL N” 1 de 2005, modicado por la ley N” 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes benecios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonicación regirá siempre y cuando el aliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonicación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonicación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica80%0,95 Consulta Oftalmológica80%1,05
PlanPLENO PLEN 5 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCION NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: (1)COBERTURAS: -Es de exclusiva responsabilidad del beneciario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre Nueva Masvida. (b) La cobertura por este concepto corresponde solo en Atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de Reembolso. -Cobertura Internacional:La bonicación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. -(***)Para la Bonicación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial. -(****)Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modicable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término. -(*****)Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Nueva Masvida. -Quimioterapia:El Tope de Bonicación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y drogas Antineoplásicas (incluidas y nanciadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásticas (PINDA y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile). (2)DEFINICIONES: Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria:Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. Box Ambulatorio:La lsapre podrá bonicar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con nes de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. Cirugía Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. (3)VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR: -La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonicación. -La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. (4)REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES: -El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste será el 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (IPC), entre enero y diciembre de cada año calendario y será aplicable durante el mes de febrero siguiente al año calendario considerado