Preferente
PLHCV06
PLENO PREFERENTE PLHCV06
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 0,78
Consulta Oftalmológica 80% 0,90
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 5,40 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 7,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 5,50 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2,50 UF
Día Cama Incubadora 100% 2,10 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 1,90 VAM
Imagenología 100% 1,90 VAM
Kinesiología 100% 1,90 VAM
Derecho de Pabellón 100% 4,40 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 100% 45,00 UF de Tope 25,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 100% 20,00 UF de Tope 10,00 UF
Procedimientos 100% 100% 2,50 VAM de Tope 1,80 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 100% 8,20 VAM de Tope 4,60 VAM
Visita por Médico Tratante 100% 100% 0,68 UF de Tope 0,45 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 100% 0,68 UF de Tope 0,45 UF
Traslados Médicos 100% 1,90 UF
Quimioterapia 100% 35,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,68 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,78 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,85 VAM
Imagenología (Excepto RNM ) 80% 1,85 VAM
Procedimientos 80% 1,80 VAM
Kinesiología 80% 1,70 VAM 3,20 UF
Fonoaudiología 80% 1,70 VAM 3,05 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 25,00 UF
Quimioterapia 80% 35,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 9,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 100% 8,20 VAM de Tope 4,60 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 1,60 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 4,40 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 1,50 UF 22,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 2,50 VAM 3,20 UF
Honorarios Matrona 100% 2,60 VAM
Consulta Psiquiátrica 80% 2,70 VAM 2,60 UF
Consulta Psicológica 80% 2,70 VAM 2,60 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,85 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 1,70 VAM 2,35 UF
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: $ 3.000.-en Hospital Clínico Viña del Mar. Consulta de urgencia Libre Elección se
Hospital Niños y Cunas (Viña del Mar) y Clínica Las Lilas de Santiago bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
AMPLIACIÓN DE COBERTURA EN
Hospital Clínico Viña del Mar
y Clínica Las Lilas de Santiago.
(1)
85 % SIN TOPE (*)
100% SIN TOPE, Hospital Clínico Viña del
Mar y Hospital de Niños y Cunas.
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Doble).
85 % SIN TOPE (*)
Plan PLENO PREFERENTE
PLHCV 06
5569
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontaneo y Neonatología
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
100% SIN TOPE
Hosp. Clínico Viña de Mar, Hospital de
Niños y Cunas de Viña del Mar (*) y Cl.
Las Lilas de Santiago (Hospitalización
en Pieza Individual más simple con
Baño Privado).
(*) La cobertura pediátrica
será otorgada en Hospital de Niños
y Cunas.
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 0,78
Consulta Oftalmológica 80% 0,90
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 5,40 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 7,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 5,50 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2,50 UF
Día Cama Incubadora 100% 2,10 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 1,90 VAM
Imagenología 100% 1,90 VAM
Kinesiología 100% 1,90 VAM
Derecho de Pabellón 100% 4,40 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 100% 45,00 UF de Tope 25,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 100% 20,00 UF de Tope 10,00 UF
Procedimientos 100% 100% 2,50 VAM de Tope 1,80 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 100% 8,20 VAM de Tope 4,60 VAM
Visita por Médico Tratante 100% 100% 0,68 UF de Tope 0,45 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 100% 0,68 UF de Tope 0,45 UF
Traslados Médicos 100% 1,90 UF
Quimioterapia 100% 35,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,68 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,78 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,85 VAM
Imagenología (Excepto RNM ) 80% 1,85 VAM
Procedimientos 80% 1,80 VAM
Kinesiología 80% 1,70 VAM 3,20 UF
Fonoaudiología 80% 1,70 VAM 3,05 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 25,00 UF
Quimioterapia 80% 35,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 9,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 100% 8,20 VAM de Tope 4,60 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 1,60 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 4,40 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 1,50 UF 22,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 2,50 VAM 3,20 UF
Honorarios Matrona 100% 2,60 VAM
Consulta Psiquiátrica 80% 2,70 VAM 2,60 UF
Consulta Psicológica 80% 2,70 VAM 2,60 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,85 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 1,70 VAM 2,35 UF
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: $ 3.000.-en Hospital Clínico Viña del Mar. Consulta de urgencia Libre Elección se
Hospital Niños y Cunas (Viña del Mar) y Clínica Las Lilas de Santiago bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
AMPLIACIÓN DE COBERTURA EN
Hospital Clínico Viña del Mar
y Clínica Las Lilas de Santiago.
(1)
85 % SIN TOPE (*)
100% SIN TOPE, Hospital Clínico Viña del
Mar y Hospital de Niños y Cunas.
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Doble).
85 % SIN TOPE (*)
Plan PLENO PREFERENTE
PLHCV 06
5569
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontaneo y Neonatología
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
100% SIN TOPE
Hosp. Clínico Viña de Mar, Hospital de
Niños y Cunas de Viña del Mar (*) y Cl.
Las Lilas de Santiago (Hospitalización
en Pieza Individual más simple con
Baño Privado).
(*) La cobertura pediátrica
será otorgada en Hospital de Niños
y Cunas.
Prestaciones Específicas que no se
otorgan en CLINICA LAS LILAS
de Santiago:
• Cualquier Cirugía Cardiaca y
Hemodinamias
• Cualquier tipo de Transplantes de órganos
• Trastornos Psiquiátricos que requieran
Hospitalización
• Procedimientos e Intervenciones no
codificados por Fonasa
• Instalación de estimuladores modulares
• Puvaterapia total en cabina
• Mapeo epicárdico durante intervención
quirúrgica
• Manometría esofágica
• Manometría anorrectal
• Radiocirugía
• Cirugía intrauterina
• Cualquier Intervención Quirúrgica
de Neurocirugía
• Día Cama Cuidados Intensivos e
Intermedios Pediatría
Prestaciones Específicas que no se otorgan en
Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar:
• Cualquier Procedimiento o Cirugía Adultos
• Cirugías fetales o neonatales
• Procedimiento y Cirugía Cardiaca, Cardiovascular y Vasculares y
Hemodinamias
• Cualquier Procedimiento e Intervención Quirúrgica de Neurocirugía
• Cirugía Bariátrica y Artroscopias
• Procedimientos y Cirugía Ginecológica y Oncológicas
• Cirugía General Laparoscopia
• Procedimientos y Cirugía Oftalmológicas y/o Lasik
• Procedimientos Urológicos, Traumatológicos, Gastroenterológicos y
Otorrino
• Cualquier tipo de Transplantes de órganos
• Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización
• Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa
• Unidad de Tratamientos intensivos o coronarios, Obstetricia,
Hemodinamias, Angioplastías, Quemados, Neonatología,
Quimioterapia, Oncología y de ventilación Mecánica de Alta
Frecuencia.
• Medicina Nuclear
• Monografía, Mamografías y Resonancia Nuclear Magnética
• Biopsias
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento
asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que
se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de
acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos
de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE HOSPITAL CLÍNICO de Viña del Mar
(A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados
en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente
de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de
Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo
el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela
funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá acudir a HOSPITAL CLÍNICO
de Viña del Mar. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar,
deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente
al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso
a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en
la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
(C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde
el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a
un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con HOSPITAL CLÍNICO de Viña del Mar designen según el diagnóstico y manteniendo
los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
Prestaciones Específicas que no se
otorgan en HOSPITAL CLÍNICO
de Viña del Mar:
• Radiología y procedimientos e
intervenciones quirúrgicas en
pediatría y neonatales
• Procedimientos e intervenciones
quirúrgicas en neurología
y neurocirugía
• Transplantes
• Cirugías traumatológicas de
complejidad, columna, etc.
• Procedimientos y cirugías
oftalmológicas
• Cirugía reconstructiva maxilofacial
• Cirugías de otorrinolaringología
• Cirugías plásticas
• Urología endoscópica
• Otros procedimientos no
codificados por FONASA
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de HOSPITAL CLÍNICO de Viña del Mar podrá ejercer el Derecho a
Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder
al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá
requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los
gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre
Elección.
(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá
afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos
casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
(G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Hospital Clínico Viña del Mar: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre
de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones:
(1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el
acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de
domicilio importe el traslado del cotizante a otra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación
a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si
Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización,
que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse
el contrato.
(H)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y
Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de
estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que
haya experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del
Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
Plan PLENO PREFERENTE
PLHCV 06
otorgan en CLINICA LAS LILAS
de Santiago:
• Cualquier Cirugía Cardiaca y
Hemodinamias
• Cualquier tipo de Transplantes de órganos
• Trastornos Psiquiátricos que requieran
Hospitalización
• Procedimientos e Intervenciones no
codificados por Fonasa
• Instalación de estimuladores modulares
• Puvaterapia total en cabina
• Mapeo epicárdico durante intervención
quirúrgica
• Manometría esofágica
• Manometría anorrectal
• Radiocirugía
• Cirugía intrauterina
• Cualquier Intervención Quirúrgica
de Neurocirugía
• Día Cama Cuidados Intensivos e
Intermedios Pediatría
Prestaciones Específicas que no se otorgan en
Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar:
• Cualquier Procedimiento o Cirugía Adultos
• Cirugías fetales o neonatales
• Procedimiento y Cirugía Cardiaca, Cardiovascular y Vasculares y
Hemodinamias
• Cualquier Procedimiento e Intervención Quirúrgica de Neurocirugía
• Cirugía Bariátrica y Artroscopias
• Procedimientos y Cirugía Ginecológica y Oncológicas
• Cirugía General Laparoscopia
• Procedimientos y Cirugía Oftalmológicas y/o Lasik
• Procedimientos Urológicos, Traumatológicos, Gastroenterológicos y
Otorrino
• Cualquier tipo de Transplantes de órganos
• Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización
• Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa
• Unidad de Tratamientos intensivos o coronarios, Obstetricia,
Hemodinamias, Angioplastías, Quemados, Neonatología,
Quimioterapia, Oncología y de ventilación Mecánica de Alta
Frecuencia.
• Medicina Nuclear
• Monografía, Mamografías y Resonancia Nuclear Magnética
• Biopsias
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento
asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que
se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de
acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos
de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE HOSPITAL CLÍNICO de Viña del Mar
(A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados
en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente
de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de
Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo
el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela
funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá acudir a HOSPITAL CLÍNICO
de Viña del Mar. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar,
deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente
al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso
a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en
la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
(C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde
el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a
un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con HOSPITAL CLÍNICO de Viña del Mar designen según el diagnóstico y manteniendo
los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
Prestaciones Específicas que no se
otorgan en HOSPITAL CLÍNICO
de Viña del Mar:
• Radiología y procedimientos e
intervenciones quirúrgicas en
pediatría y neonatales
• Procedimientos e intervenciones
quirúrgicas en neurología
y neurocirugía
• Transplantes
• Cirugías traumatológicas de
complejidad, columna, etc.
• Procedimientos y cirugías
oftalmológicas
• Cirugía reconstructiva maxilofacial
• Cirugías de otorrinolaringología
• Cirugías plásticas
• Urología endoscópica
• Otros procedimientos no
codificados por FONASA
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de HOSPITAL CLÍNICO de Viña del Mar podrá ejercer el Derecho a
Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder
al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá
requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los
gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre
Elección.
(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá
afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos
casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
(G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Hospital Clínico Viña del Mar: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre
de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones:
(1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el
acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de
domicilio importe el traslado del cotizante a otra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación
a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si
Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización,
que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse
el contrato.
(H)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y
Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de
estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que
haya experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del
Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
Plan PLENO PREFERENTE
PLHCV 06
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
COBERTURA
25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA
A CONTINUACIÓN.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la columna 1
del Plan complementario de salud.
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra (g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre Masvida S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del mes anterior
al otorgamiento de la prestación.
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética será otorgada única y
exclusivamente en Hospital Clínico Viña del Mar, Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las Lilas de Santiago.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Hospital Clínico Viña del Mar, Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las
Lilas de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en pieza Individual más simple con baño Privado de Hospital Clínico Viña del Mar, Hospital
de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados
en la Modalidad Libre Elección.
(***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el
ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la
Hospitalización en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso
según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral
de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el
Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Masvida.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institucion respectiva, en este caso Hospital Clínico
Viña del Mar, Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las Lilas de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las
interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y
preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial
por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación
de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro
del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya
experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional
de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objetivo, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35PLHCV06_P3
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
COBERTURA
25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA
A CONTINUACIÓN.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la columna 1
del Plan complementario de salud.
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra (g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre Masvida S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del mes anterior
al otorgamiento de la prestación.
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética será otorgada única y
exclusivamente en Hospital Clínico Viña del Mar, Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las Lilas de Santiago.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Hospital Clínico Viña del Mar, Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las
Lilas de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en pieza Individual más simple con baño Privado de Hospital Clínico Viña del Mar, Hospital
de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados
en la Modalidad Libre Elección.
(***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el
ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la
Hospitalización en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso
según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral
de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el
Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Masvida.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institucion respectiva, en este caso Hospital Clínico
Viña del Mar, Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar y Clínica Las Lilas de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las
interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y
preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial
por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación
de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro
del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya
experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional
de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objetivo, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35PLHCV06_P3