Libre Elección
PLSA100
PLSA PLSA100
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
sobre
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES % Bonificación Tope de bonificación expresado en :
Nro. Veces (1)
Arancel Masvida
Unidad de
Fomento (2)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/Año (4)Internacional (3)
Ampliación de
Cobertura
Código : PLAN DE SALUD : PLSA1004185
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
PLAN MILLENIUM PLUS
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ...................................,........., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
PLSA100
PLAN FAMILIAR CON COBERTURA MATERNAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
90% SIN TOPE 18,33 UFDía Cama Medicina ,Cirugía y Maternidad
90% SIN TOPE 31,50 UFUTi y Coronaria
90% SIN TOPE 6,20 UFSala Cuna
90% SIN TOPE 17,15 UFIncubadora
90% SIN TOPE 5,40 VAM (¤)Exámenes de Laboratorio
90% SIN TOPE 5,99 VAM (¤)Exámenes de Imagenología y Radiología
90% SIN TOPE 5,99 VAM (¤)Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
90% SIN TOPE 14,40 VAM (¤)Derecho de Pabellón
90% SIN TOPE 270,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
90% 2,25 67,50Día Cama Psiquiatría
90% 3,92 18,00Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos
90% 3,92Otros Exámenes y Procedimientos
90% 2,07Visita Médica Enfermo Hospitalizado
90% 12,15Honorarios Quirúrgicos
90% 7,29Honorarios Matrona
PRESTACIONES AMBULATORIAS
75% 1,98Consulta Médica
75% 1,98Consulta Oftalmológica
70% 1,98Visita Médica
70% 10,69 9,00Consulta Psiquiátrica
70% 10,69 9,00Consulta Psicológica
70% 3,58 90% Nivel I y II, 80% Nivel III (*)Exámenes de Laboratorio
70% 3,83 90% Nivel I y II, 80% Nivel III (*)Exámenes de Imagenología y Radiología
70% 3,92Otros Exámenes y Procedimientos
70% 3,74 9,90Fonoaudiología
70% 3,74 9,90Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
70% 3,92 9,45Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos
70% 14,40Derecho de Pabellón Ambulatorio
90% 12,15Honorarios Quirúrgicos Ambulatorios
OTRAS PRESTACIONES
70% 1,80Traslado Local en Ambulancia
70% 5,40Traslado Interurbano con indicación médica
70% 16,20Prótesis, Órtesis y Audífonos
70% 16,20Marcapaso y Válvula Mitral
70% 2,70Lentes con Fuerza Dióptrica
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
70% 89,82Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas)
70% 48,33Quimioterapia Honorarios
70% 60,12Radioterapia Integral (Incluye insumos)
COBERTURA INTERNACIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PRESTACIONES HOSPITALARIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE NACIONAL SE BONIFICARAN DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3)
(¤) VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES % Bonificación Tope de bonificación expresado en :
Nro. Veces (1)
Arancel Masvida
Unidad de
Fomento (2)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/Año (4)Internacional (3)
Ampliación de
Cobertura
Código : PLAN DE SALUD : PLSA1004185
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
PLAN MILLENIUM PLUS
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ...................................,........., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
PLSA100
PLAN FAMILIAR CON COBERTURA MATERNAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
90% SIN TOPE 18,33 UFDía Cama Medicina ,Cirugía y Maternidad
90% SIN TOPE 31,50 UFUTi y Coronaria
90% SIN TOPE 6,20 UFSala Cuna
90% SIN TOPE 17,15 UFIncubadora
90% SIN TOPE 5,40 VAM (¤)Exámenes de Laboratorio
90% SIN TOPE 5,99 VAM (¤)Exámenes de Imagenología y Radiología
90% SIN TOPE 5,99 VAM (¤)Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
90% SIN TOPE 14,40 VAM (¤)Derecho de Pabellón
90% SIN TOPE 270,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
90% 2,25 67,50Día Cama Psiquiatría
90% 3,92 18,00Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos
90% 3,92Otros Exámenes y Procedimientos
90% 2,07Visita Médica Enfermo Hospitalizado
90% 12,15Honorarios Quirúrgicos
90% 7,29Honorarios Matrona
PRESTACIONES AMBULATORIAS
75% 1,98Consulta Médica
75% 1,98Consulta Oftalmológica
70% 1,98Visita Médica
70% 10,69 9,00Consulta Psiquiátrica
70% 10,69 9,00Consulta Psicológica
70% 3,58 90% Nivel I y II, 80% Nivel III (*)Exámenes de Laboratorio
70% 3,83 90% Nivel I y II, 80% Nivel III (*)Exámenes de Imagenología y Radiología
70% 3,92Otros Exámenes y Procedimientos
70% 3,74 9,90Fonoaudiología
70% 3,74 9,90Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
70% 3,92 9,45Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos
70% 14,40Derecho de Pabellón Ambulatorio
90% 12,15Honorarios Quirúrgicos Ambulatorios
OTRAS PRESTACIONES
70% 1,80Traslado Local en Ambulancia
70% 5,40Traslado Interurbano con indicación médica
70% 16,20Prótesis, Órtesis y Audífonos
70% 16,20Marcapaso y Válvula Mitral
70% 2,70Lentes con Fuerza Dióptrica
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
70% 89,82Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas)
70% 48,33Quimioterapia Honorarios
70% 60,12Radioterapia Integral (Incluye insumos)
COBERTURA INTERNACIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PRESTACIONES HOSPITALARIAS : BONIFICACION DE ACUERDO A TOPES NACIONALES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1), (2) Y (4).
PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE NACIONAL SE BONIFICARAN DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3)
(¤) VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
NOTAS EXPLICATIVAS
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
AMPLIACION DE COBERTURA
(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la
columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
MUJERMUJER
Oficinas de atención de público de la Isapre.
- La equivalencia en pesos de la U.F. utilizada para las bonificaciones, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la
prestación.
PLSA100
0- 23 Meses ----- ----- ----- 0,50 0,50
2-9 Años 1,00 1,50 ----- 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,50 1,00 0,50 0,50
18-24 Años 1,00 1,50 1,30 0,80 1,30
25-31 Años 1,00 1,90 1,55 1,00 1,50
32-38 Años 1,00 2,00 1,55 1,00 1,50
39-45 Años 1,00 2,00 1,60 1,00 1,60
46-52 Años 1,45 2,00 1,90 1,00 1,90
53-59 Años 2,20 2,20 2,00 2,00 2,00
60-66 Años 2,20 2,20 2,00 2,00 2,00
67-73 Años 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50
Más de 73 Años 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MASVIDA # 1 UNIDAD : U.F.
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato4.500Pág. 2 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
AMPLIACION DE COBERTURA
(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la
columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
MUJERMUJER
Oficinas de atención de público de la Isapre.
- La equivalencia en pesos de la U.F. utilizada para las bonificaciones, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la
prestación.
PLSA100
0- 23 Meses ----- ----- ----- 0,50 0,50
2-9 Años 1,00 1,50 ----- 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,50 1,00 0,50 0,50
18-24 Años 1,00 1,50 1,30 0,80 1,30
25-31 Años 1,00 1,90 1,55 1,00 1,50
32-38 Años 1,00 2,00 1,55 1,00 1,50
39-45 Años 1,00 2,00 1,60 1,00 1,60
46-52 Años 1,45 2,00 1,90 1,00 1,90
53-59 Años 2,20 2,20 2,00 2,00 2,00
60-66 Años 2,20 2,20 2,00 2,00 2,00
67-73 Años 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50
Más de 73 Años 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MASVIDA # 1 UNIDAD : U.F.
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato4.500Pág. 2 de 2